La mutuelle santé : comment ça marche ?

Ticket modérateur, base de remboursement (BRSS), prise en charge sous forme de pourcentage, reste à charge… Peu de personnes arrivent à décrypter le fonctionnement de la mutuelle santé. Au vu de l’importance d’avoir une couverture santé, il est essentiel de bien comprendre son fonctionnement pour pouvoir bien choisir le contrat qu’il vous faut. Nous vous laissons découvrir notre guide complet pour vous aider à y voir plus clair sur les remboursements de votre complémentaire santé.

Même si nous avons un système de santé relativement avantageux pour la prise en charge de nos soins, la plupart d’entre eux sont coûteux et peu remboursés par la Sécurité sociale. Une mutuelle santé (également appelée complémentaire santé) est un contrat d’assurance qui vient compléter la prise en charge de la Sécurité sociale qui n’est pas toujours suffisante.

La couverture santé permet également de rembourser une partie ou l’intégralité les prestations non remboursées par l’Assurance Maladie : dépassements d’honoraires, des frais liés à l’hospitalisation (chambre particulière, forfait journalier, frais du lit d’accompagnant et prestations de confort), médecines douces, chirurgies ophtalmologiques, orthodontie pour les adultes…

Souscrire une mutuelle santé est donc primordial pour préserver votre santé et celle de vos proches en cas de coup dur (maladie, accident, hospitalisation…). Celle-ci vous permet d’être couvert et de réduire, voire supprimer, les frais de santé restants à votre charge.

Pour la majorité d’entre nous, il n’est pas toujours évident de s’y retrouver dans les différents niveaux de garantie d’une mutuelle santé. Vous trouverez ci-dessous un résumé des termes à connaître pour mieux comprendre le fonctionnement d’une couverture santé, ainsi qu’un décryptage de sa prise en charge et une simulation de remboursement.

Avant de vous expliquer le fonctionnement du remboursement d’une mutuelle santé, nous vous aidons à déchiffrer les principaux termes utilisés par les complémentaires santé :

• Base de remboursement (BRSS) ou tarif de convention (TC)

Il s’agit d’un tarif fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical. La base de remboursement va permettre à celle-ci de calculer sa prise en charge. Par exemple, le tarif de convention d’une consultation chez un médecin généraliste en secteur 1 est de 25 €. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale prend en charge 70 % des 25 €, soit 17,50 € – 1 € (participation forfaitaire) = 16,50 € à votre charge (sans couverture santé). Nous vous invitons à consulter nos simulateurs de remboursement pour estimer la prise en charge de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé pour un soin en particulier : consultations, soins optiques, hospitalisation, soins dentaires, soins courants, etc.

• Ticket modérateur (TM)

C’est la partie des frais de santé qui sont à votre charge une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part. Votre mutuelle santé peut rembourser l’intégralité du ticket modérateur.

• Dépassements d’honoraires

Ce sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels de la Sécurité sociale. Pratiqués par les médecins exerçant en secteur 2 et 3, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Cependant, si votre mutuelle santé vous couvre au-delà de 100 %, ces surcoûts fréquents seront pris en charge partiellement ou intégralement.

• Régime obligatoire (RO)

C’est le système de protection sociale auquel une personne qui réside en France est obligatoirement affiliée. Il existe plusieurs régimes qui diffèrent selon votre profession et votre lieu d’habitation : régime général, régime Alsace-Moselle, la mutualité sociale agricole (MSA), la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS)…

• Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)

C’est un dispositif proposé par la Sécurité sociale aux professionnels de santé exerçant en secteur 2. Il a pour but de faciliter l’accès aux soins pour les patients. En adhérant à l’OPTAM, les médecins doivent appliquer les tarifs de l’Assurance Maladie et maîtriser leurs dépassements d’honoraires.

• Frais réels

Il s’agit des sommes réellement engagées pour vos soins. Vous serez intégralement remboursé pour vos dépenses de santé si votre mutuelle santé vous fait bénéficier d’un remboursement aux frais réels.

• Tiers-payant

Le système de tiers-payant national est une dispense d’avance de vos frais de santé. Le professionnel que vous avez consulté sera directement et automatiquement remboursé par la Sécurité sociale et votre couverture santé.

• Forfait journalier hospitalier

Il s’agit de la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien liés à son hospitalisation qui a duré plus de 24 h. Il est de 20 €/jour à l’hôpital ou en clinique et de 15 €/jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, mais il peut être pris en charge par votre complémentaire santé.

Le niveau de prise en charge de votre mutuelle santé pour un soin défini dépend de la formule que vous avez choisie (économique, intermédiaire et haut de gamme), en fonction de vos besoins. Il peut se présenter de 2 façons :

• Pourcentages : de 100 % (garanties de base) jusqu’à 500 % (garanties optimales) de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Par exemple, une mutuelle santé qui rembourse vos frais de santé à 200 % signifie que sa prise en charge correspond à 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.
• Forfaits : ceux-ci peuvent être journaliers, semestriels ou annuels. Ils sont souvent proposés pour les frais liés à l’hospitalisation, l’optique et les soins dentaires. Par exemple, une assurance santé peut prendre en charge 60 €/jour pour votre chambre particulière en cas d’hospitalisation, ou bien 300 €/an pour des lunettes (verres simples + monture).

Si vous souscrivez une couverture santé aux garanties fortes (exprimées en pourcentage ou sous forme de forfait), les dépenses de santé restantes à votre charge diminuent, voire disparaissent. Vous avez également la possibilité de souscrire une surcomplémentaire santé pour bénéficier d’un renfort des garanties pour des soins en particulier. Si vous avez des besoins très spécifiques, une mutuelle santé à la carte peut être une bonne solution pour avoir un contrat entièrement modulable, personnalisable et dédié à votre profil en particulier.

Afin de vous aider à mieux comprendre le remboursement d’une mutuelle santé, prenons l’exemple d’une prise en charge d’une consultation chez un médecin généraliste par la Sécurité sociale et une complémentaire santé à 100 % (dans le cadre du parcours de soins coordonnés) :

En privilégiant un médecin en secteur 1, votre consultation sera intégralement remboursée avec une couverture santé à 100 %. En revanche, si vous consultez un médecin généraliste en secteur 2 ou 3, il serait plus judicieux d’opter pour un contrat à plus de 100 % pour bénéficier d’un remboursement optimal de votre consultation. Il est donc important d’adapter votre couverture santé en fonction des professionnels que vous consultez et de vos habitudes de soins.

Nous avons mis à votre disposition des simulateurs de remboursement par prestation de soins, afin que vous puissiez estimer votre reste à charge et adapter votre couverture santé en fonction de vos besoins.

En plus de prendre en charge vos frais médicaux, de nombreuses mutuelles vous proposent des services privilégiés pour vous accompagner dans votre quotidien et vous apporter un soutien humain et financier en cas de situation difficile :

• Le tiers-payant : votre mutuelle vous remet une carte de tiers-payant lors de votre adhésion qui vous permet de n’avancer aucuns frais de santé. C’est votre mutuelle qui règle ces dépenses à votre place.
• Des services d’assistance avec une aide à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile (garde d’enfants et d’animaux, aide-ménagère, aide aux courses…), une assistance téléphonique disponible tous les jours et 24 h sur 24, un soutien psychologique, une protection juridique et médicale, etc.
• Les réseaux de soins partenaires de votre mutuelle proposant des tarifs préférentiels pour certains soins.
• Les délais de carence : certaines mutuelles proposent des contrats sans délai de carence qui vous permettent d’être couvert dès le 1er jour de votre adhésion.
• La téléconsultation qui vous permet de consulter en ligne des médecins disponibles 7 jours sur 7 et 24 h sur 24.
• Etc.

Par ailleurs, de plus en plus de mutuelles digitalisent leurs outils et leurs services pour faciliter leur accès et simplifier les démarches au plus grand nombre : suivi de dossier, envoi de documents, adhésion et résiliation en ligne, annuaire de professionnels de santé avec un système de géolocalisation, etc.

Étant à la fois courtier et comparateur en ligne, nous vous livrons quelques conseils pour vous aider à dénicher la mutuelle santé la plus adaptée à vos besoins et à votre budget :

• Définissez vos besoins de santé actuels en vous questionnant sur vos habitudes de soins : vais-je régulièrement voir mon médecin traitant ? Est-ce que je prends un traitement médical tous les jours ? Est-ce que je pratique des médecines douces ? Dois-je changer de lunettes ou d’appareils auditifs ? …
• Pensez à vos futurs besoins de santé pour mieux anticiper les frais imprévus qui peuvent entraîner de lourdes conséquences financières pour vous et votre famille. Par exemple, nous ne sommes jamais à l’abri d’un séjour à l’hôpital qui peut coûter quelques milliers d’euros. En souscrivant une mutuelle santé qui propose une garantie hospitalisation, vous bénéficierez de meilleurs remboursements des frais liés à l’hospitalisation.
• Comparez les services proposés par les mutuelles tels que les délais de carence, le tiers-payant, les services à domicile, la téléconsultation, les réseaux de soins…
• Utilisez un comparateur de mutuelles qui sélectionnera pour vous les meilleures mutuelles santé en un clin d’œil.

Vous pouvez également contacter nos conseillers au 05 67 04 04 04 ou via ce formulaire de contact si vous souhaitez bénéficier d’un accompagnement gratuit pour votre recherche d’une couverture santé.

Votre contrat actuel ne vous convient plus et vous souhaiter le changer ? De nos jours, il existe plusieurs possibilités pour résilier votre mutuelle santé :

• Résiliation infra-annuelle :

Vous pouvez résilier à tout moment après 1 an d’engagement (sans frais, ni pénalité). Votre assureur a 1 mois pour résilier votre contrat. La date de début du préavis d’un mois correspond au lendemain de la date d’envoi de votre demande. Vous pouvez faire les démarches vous-même ou votre nouvel assureur peut s’en charger à votre place (via un mandat). Vous serez couvert lors du changement de contrat si c’est l’assureur qui s’en charge.

• Résiliation à la date d’échéance du contrat :

Vous devez respecter le délai de préavis mentionné dans les conditions générales du contrat(généralement 2 mois). Envoyez votre courrier en recommandé avec accusé de réception à votre assureur 2 mois avant la date d’échéance du contrat. Sans demande de résiliation de votre part, votre contrat sera automatiquement reconduit pour 1 an.

• Résiliation avec la loi Chatel :

Votre assureur doit vous informer par courrier de la reconduction prochaine de votre contrat en respectant un délai de 3 mois maximum et 15 jours minimum avant la date d’échéance du contrat. Si vous recevez votre échéancier en retard, le délai de résiliation est prolongé de 20 jours. Si l’assureur ne vous informe pas, vous pouvez rompre votre contrat quand vous le souhaitez et sans vous justifier.

• Résiliation hors échéance :

– Si votre situation évolue (déménagement, mariage, naissance…), prévenez votre assureur de votre nouvelle situation dans un délai de 3 mois à compter de la date de changement. Votre contrat sera résilié 30 jours après réception de votre demande.

– Si vous avez trouvé un emploi et que vous devez souscrire à la mutuelle entreprise, vous pouvez mettre fin à votre contrat individuel à tout moment. Prévenez votre assureur avec un courrier recommandé avec accusé de réception. Votre mutuelle santé sera résiliée 30 jours après réception de votre demande.

Pour en savoir plus, nous vous invitons à consulter notre guide complet sur la résiliation d’une mutuelle santé.

Vous avez une question concernant les mutuelles santé ? N’hésitez pas à consulter notre FAQ pour trouver la réponse à votre interrogation.