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Le tiers payant dans le secteur de la complémentaire santé

Lors d’une consultation chez un professionnel de la santé il faut faire l’avance des frais et régler immédiatement le praticien. Par la suite, il faut transmettre une feuille de soins à l’Assurance Maladie pour que celle-ci (et la Mutuelle Santé si le patient en possède une) rembourse tout ou partie des frais engagés.

Définition

Le tiers payant, c’est ce qui permet de ne pas avancer les frais en pharmacie, hôpitaux, radiologie et laboratoire. La plupart des pharmacies fonctionnent également avec le tiers payant.

Il permet un paiement rapide et sécurisé sans avance de frais grâce à la télétransmission d’un acte médical entre le professionnel de la santé, la Sécurité Sociale et la Mutuelle Santé (selon certaines conditions).

  • Le tiers payant partiel a pour objectif de dispenser le patient du règlement de la part remboursée par l’Assurance Maladie. Auquel cas, au lieu de rembourser le patient, l’Assurance Maladie rembourse directement le professionnel de la santé. Le patient doit donc régler uniquement le ticket modérateur.
  • Le tiers payant total permet de dispenser le patient de l’avance des frais de santé lors d’une consultation médicale.

Le tiers payant s’applique de droit

Dans certains cas, le tiers payant s’applique de droit :

Malgré tout, de nombreuses compagnies se sont lancées dans ce secteur très porteur. A tel point que les pharmacies ont souvent plus de 25 conventions signées avec les différents opérateurs sur le marché. Afin de palier à ce problème et faciliter la gestion de la part complémentaire, les pharmaciens demandent une concentration des différents acteurs.

Un marché très concurrentiel

Il existe tout de même de très gros acteurs sur le marché. Tout d’abord, Almerys et SP Santé avec 12 millions de personnes couvertes, suivi d’Isanté avec 7.5 millions d’adhérents, il y a également Viamédis et Carte Blanche de SwissLife. Les enjeux sont grands pour chacun de ses opérateurs et chacun veut continuer dans sa lancé. C’est le cas notamment d’Almerys qui enregistre une croissance de 40% et qui table sur la même augmentation durant encore deux voir trois ans. Seulement, chacun veut effectivement prendre des parts sur ce marché, mais certain estiment qu’il ne peut y avoir plus de trois ou quatre opérateurs en France.

Des regroupements ont déjà été opérés. Les mutuelles d’une même famille professionnelle se sont associées. Les acteurs sont dans une optique de travailler ensemble en collaboration.

Il faut bien distinguer le tiers payant simple du tiers payant complexe. Le premier concerne en majorité les pharmacies. Pour le second, il faut un accord préalable de prise en charge. Les opérateurs se différencient lors des étapes de saisie et pour leur façon de traiter les dossiers.

En plus du tiers payant, les sociétés désirent offrir de plus en plus de service aux complémentaires santé. L’automédication est pratiquée de façon occasionnelle ou régulière par de nombreux français. L’opérateur Viademis souhaite que cette pratique soit encadrée et sécurisée. En effet, il désire que le pharmacien prodigue des conseils et une assistance en matière d’utilisation des médicaments. Afin qu’il n’y ait aucun problème avec cette offre Viademis a fait savoir qu’il ne couvrira que des pathologies reconnues par l’Agence française sanitaire.

Chacun des acteurs de ce marché veut sortir son épingle du jeu en offrant des plus en plus de services en plus du tiers payant. Si elles s’entraident dans certains domaines afin de progresser elles restent tout de même tourner vers elle et leur croissance. Afin que les opérateurs continuent à progresser il faut que chacun des trois parties y trouvent son compte. Le déploiement du tiers payant électronique semble être une très bonne piste à étudier.

Les Mutuelles Santé et le tiers payant

Les contrats qui propose le tiers payant doivent être « responsables* » et répondre à des critères bien précis :

  • Faire explicitement mention de l’application du tiers payant sur les garanties proposées ;
  • Fournir une carte de tiers payant mentionnant de manière explicite les garanties couvertes par le tiers payant ;
  • Les conventions de partenariat avec des organismes de tiers payant* ou de professionnels de la santé, doivent être produites.

* Il existe une multitude d’organisme de tiers payant qui sont affiliés à différentes Mutuelles Santé :

LES DIFFERENTS ORGANISMES DE TIERS PAYANT
ALMERYS
VIAMEDIS
CARTE BLANCHE
SP SANTE
ACTIL
HARMONIE TP
PRO BTP
I SANTE

*Les Contrats responsables : Ces contrats ne prennent pas en compte les participations forfaitaires et franchises ainsi que les sanctions découlant du non-respect du parcours de soins. L’objectif étant d’inciter les patients à respecter le parcours de soins afin de les responsabiliser. Pour les compagnies, ces contrats sont taxés à 7 % (au lieu de 14%) et une taxe de solidarité de 6,25 % au profil de la CMU et de l’ACS est appliquée.
Voir la liste des mutuelles compatibles avec le Module Prise En Charge (PEC)

Voici la liste des professionnels de santé pouvant pratiquer le tiers payant et les codes correspondant indiqués sur la carte de tiers payant :

PROFESSIONNELS DE SANTE CODE SUR  CARTE DE TIERS PAYANT
Audioprothésistes AUDIO
Auxiliaires Médicaux AUX
Chirurgiens-dentistes DENT
Etablissements de santé HOSPI
Laboratoire d’analyses médicales LABO
Médecins MED
Opticiens OPTI
Pharmaciens PHAR
Radiologues RADIO
Sages-femmes SAGE
Transports TRAN

Les réseaux de tiers payant

Les organismes de tiers payant proposent à leurs adhérents des réseaux étendus de professionnels de santé répartis sur tout le territoire français pratiquant le tiers-payant. Ainsi, chaque organisme met à disposition de ces assurés des listes de partenaires (des laboratoires, des pharmacies, des opticiens, des dentistes, des établissements hospitaliers, des auxiliaires médicaux, des kinésithérapeutes, des transporteurs, des audioprothésistes, des fournisseurs de matériel médical …).

Grace à ces partenariats, il est possible d’accéder à des offres promotionnelles. Pour y avoir accès il suffit de présenter sa carte mutualiste en cours de validité.

Il existe des espaces en ligne dédiés pour trouver un professionnel proche de soi.

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