Etablissement public créé en 1999, l’Afssaps est issu de la loi du 1er juillet 1998 relative à la veille sanitaire et la surveillance des produits destinés à l’homme. L’agence reprend le rôle de l’Agence du médicament qui consiste à évaluer les...
Lexique Assurance Santé
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ALD : Affections de Longue Durée Les ALD sont issues d’une liste élaborée par l’Assurance Maladie. Elles sont au nombre de 30 et ont pour particularités de comporter un traitement prolongé et une thérapie particulièrement coûteuse. Découvrez la liste des ALD 30...
Issues de la réforme de l’hospitalisation publique et privée portée par l’ordonnance du 24 avril 1996, les agences régionales d’hospitalisation sont des groupements d’intérêt public, implantées dans chaque région. Les 26 agences furent...
En vue de gagner en cohérence, l’administration régionale du système de santé est réorganisée par la loi du 21 juillet 2009, dernière réforme en date de l’hôpital et de notre système de soin. Est né le pilotage unifié du système territorial de santé...
Garantie d’un contrat d’assurance prévoyant une aide en nature ou en espèces au profit du souscripteur et de ses ayants droits en cas de réalisation du risque prédéterminé. L’assistance recouvre diverses formes selon les contrats et les compagnies...
Il s’agit d’un accident corporel survenu à un salarié sur son trajet habituel domicile-travail, en aller ou retour, quel que soit le moyen de transport et la cause de l’accident. L’accident de trajet est indemnisé avantageusement par la...
Par accident du travail est entendu tout dommage corporel subi par un salarié, du fait ou à l’occasion de son activité professionnelle. Cet événement justifie une meilleure indemnisation tant par l’assurance maladie, qu’au titre de...
Le délai d’attente comme gage de confiance Typique des contrats de complémentaire santé, le délai d’attente est une période de quelques mois, décomptée à partir de la date de souscription, pendant laquelle certaines garanties n’auront pas...
C’est le tarif de chaque acte médical, consultation ou examen, fixé par l’assurance maladie. Ainsi, pour l’assurance maladie le tarif de base en 2009 est par exemple de : 22 € pour la consultation d’un généraliste, conventionné ou non 25 € pour...
Instaurée le 12 juillet 1966, la CANAM était vouée à gérer l’assurance maladie-maternité des travailleurs non-salariés que sont les artisans, les industriels, les professions libérales et les commerçants. L’institution s’appuyait sur des caisses maladie...
Feuille de soins électronique, la carte vitale enregistre les informations administratives nécessaires aux remboursements des soins et les transmet automatiquement à la caisse d’assurance maladie dont dépend l’assuré. Individuelle, elle concerne...
Il s’agit de la codification de tous les actes médicaux et gestes paramédicaux afin d’en encadrer la facturation. La classification est élaborée par la Haute Autorité de Santé, au sein de sa Commission d’Évaluation des Actes Professionnels. Entrée en...
Dans le cadre de la modernisation des établissements de santé organisée par la loi du 21 juillet 2009, est prévue la création de communautés hospitalières de territoire. La recomposition territoriale des établissements et de leurs activités vise à rationaliser...
Accès à l’assurance maladie pour toutes personnes résidant en France depuis plus de trois mois de façon continue, indépendamment de tout statut professionnel. Assurés au titre de la résidence, ces personnes acquittent une cotisation de 8% de leurs revenus...
Dispositif gratuit d’assurance complémentaire santé à 100% du tarif conventionné. A ce titre, les dépenses de santé sont prises en charge à 100%, l’assuré étant exonéré du ticket modérateur en soins de ville ou à l’hôpital, du forfait hospitalier,...
La CNAM pilote les 128 CPAM, caisses primaires d’assurance maladie implantées au niveau local chargées de verser les prestations d’assurance maladie de la Sécurité Sociale. Les deux principales missions de la CNAM sont de participer à la définition de la...
La Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse, établissement public administratif, est en charge de l’assurance retraite prévue par le régime général de la Sécurité sociale. Le régime général est celui des salariés du secteur privé et couvre près de 72% des...
En matière d’assurance santé, le décret du 29 septembre 2005 prévoit de subordonner les avantages fiscaux et sociaux accordés aux compagnies d’assurance, à la conclusion de contrats dits “responsables”. Pour être qualifié de responsable, le...
Accord quinquennal passé entre l’assurance maladie d’une part, les professionnels de santé libéraux d’autre part. Les conventions sont négociées par l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM) avec les syndicats de médecins...
Est dit conventionné le médecin qui a adhéré à la Convention de l’assurance maladie. Il applique les tarifs négociés au niveau national et se conforme aux recommandations de la Sécurité Sociale en matière de prise en charge rationnelle des patients. Il est...
Les caisses primaires représentent l’assurance maladie pour les assurés sociaux. Réparties sur tout le territoire, elles constituent le maillon de proximité pour tous les interlocuteurs, assurés ou professionnels de santé, de l’assurance maladie. Elles...
Comme les CPAM, les CRAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. Les caisses régionales de l’assurance maladie sont compétentes en matière de risques professionnels, de retraite et d’actions sanitaires et médico-sociales....
C’est une donnée des comptes nationaux de la Santé qui suit l’évolution annuelle de la valeur des services et biens médicaux acquis par les assurés sociaux. Sont inclues les dépenses remboursées par l’assurance maladie et celles prises en charge par...
Date à laquelle tout contrat entre en vigueur et ses stipulations s’appliquent, autrement dit prennent effet. En matière d’assurance, la date d’effet est la date du début des garanties pour l’assuré. Pour les contrats de complémentaire santé, la date...
La date de consolidation, en matière de santé, est la date à partir de laquelle l’état de santé du patient est “stable”. Cette date représente donc la fin des soins qui visent à améliorer l’état de santé du patient : à partir de cette date le...
Le dépassement d’honoraires Le dépassement d’honoraires est le terme utilisé pour parler de la différence entre le tarif conventionnel de l’Assurance Maladie et celui appliqué pour un acte médical (consultation en médecin généraliste, spécialiste, chez un...
Issu de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004, le Dossier Médical Personnel a souffert d’objectifs irréalistes et d’importants retards. C’est finalement à partir d’octobre 2018, et suite à une phase d’expérimentation dans plusieurs régions de France, où il a été...
Il s’agit de la date à partir de laquelle vous pouvez quitter votre contrat complémentaire santé. A ne pas confondre avec la date d’effet ou de souscription qui selon les compagnies d’assurances ou organismes mutualistes sont différentes. A titre...
Une demande d’entente préalable avec la caisse d’Assurance maladie est obligatoire pour obtenir la prise en charge de certains actes et traitements médicaux. Il s’agit par exemple des transports longue distance, des séances de kinésithérapie, des...
Le principe du ticket modérateur et de son exonération Pour l’assurance maladie, le remboursement des soins médicaux consiste en la prise en charge d’une partie du tarif conventionnel correspondant. L’autre partie du tarif conventionnel, appelée...
L’expatrié est le salarié travaillant pour une durée illimitée dans un pays étranger et ne bénéficiant plus du régime français de Sécurité sociale. L’expatrié est assujetti au régime du pays dans lequel il exerce son activité salariale. Le pays...
Une hospitalisation de plus de 24h est facturée 16 € par jour. En 2010, il est prévu par le projet de financement de la Sécurité Sociale d’augmenter ce forfait journalier à 18 €. Cette somme est demandée à tous les patients au titre des frais d’entretien...
Terme utilisé en assurance maladie pour désigner le montant total des frais de soins qui sont facturés. Les assurances et mutuelle santé proposent des contrats de complémentaire santé en frais réels, de façon à garantir pour certaines dépenses un remboursement...
C’est une garantie à vie qui ne peut être résiliée qu’à la demande de l’assuré. La mutuelle retrouve le droit de résilier le contrat seulement si l’adhérent ne paie pas ses cotisations. Ce dispositif protège des résiliations de contrat, les...
Il s’agit d’un médicament identique ou équivalent à un “princeps” distribué sous une marque et dont le brevet a expiré. Sa substance active est la même et il présente la même efficacité que l’original. Indications, contre-indications,...
Autorité administrative indépendante à caractère scientifique, la Haute Autorité de Santé est issue de la loi du 13 août 2004, portant réforme de l’assurance maladie. Elle est organisée en un collège de 7 membres, 7 commissions spécialisées, des services...
Commission administrative à caractère consultatif, placée auprès du ministère de la santé et compétente pour procéder à l’évaluation du dispositif d’assurance maladie exposer la situation financière et les perspectives des régimes d’assurance maladie...
Sont dits “hors nomenclature”, les actes médicaux des médecins, chirurgiens-dentistes, auxiliaires et sages-femmes qui ne figurent pas sur la nomenclature générale des actes professionnels, et donc absents de la classification commune des actes médicaux...
Etat d’invalidité médicalement constaté avant 65 ans et signifiant l’impossibilité d’exercer une quelconque activité professionnelle procurant un revenu une perte d’autonomie irréversible et nécessitant l’assistance d’une tierce...
En cas d’arrêt maladie, l’assurance maladie verse au bout de 3 jours une indemnité journalière qui forme un revenu de remplacement pour compenser la perte de salaire. Ces 3 jours d’attente correspondent au délai de carence. Les indemnités sont...
Etat de santé tel que l’assuré est reconnu médicalement inapte à exercer une activité professionnelle ou non. L’inaptitude est temporaire, et formellement constatée par le médecin du travail. Partielle ou totale, l’incapacité recouvre 3 situations...
Etat médicalement reconnu d’un assuré affecté d’une réduction permanente de certaines de ses aptitudes, qu’il s’agisse d’une invalidité fonctionnelle ou d’une incapacité à exercer une activité professionnelle ou non....
Etablissement public fondé par la loi du 1er juillet 1998 relative à la veille sanitaire et la surveillance des produits destinés à l’homme, et constituant l’un des trois piliers du dispositif de sécurité sanitaire avec l’AFSSA et l’AFSSAPS....
En vertu de la loi de financement de la Sécurité sociale pour l’an 2000, la Liste des Produits et Prestations (LPP) a remplacé le TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires), lequel identifiait les fournitures médicales et les matériels...
Conséquence de l’exposition à un risque au cours de l’activité professionnelle, la maladie professionnelle recouvre différentes situations : absorption de poussières ou de vapeur toxique (hépatite, tuberculose…) exposition aux bruits, aux vibrations,...
Le dispositif du médecin traitant vit le jour le 1er janvier 2005 en tant que pièce maîtresse du “parcours de soins coordonnés”. Suspectés de multiplier les consultations inutiles, les assurés sociaux voient leurs dépenses de soins rationalisées par les...
La Mutualité Sociale Agricole est un organisme mutualiste qui gère le régime obligatoire de protection sociale du monde agricole et rural. Fondé en 1900, le groupement “Assurances mutuelles agricoles” s’est progressivement organisé au gré des...
Classification des actes cliniques médicaux, des actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux qui sont remboursés par l’assurance maladie en fonction de leur cotation. Ce répertoire est intégré à la classification commune des...
Il s’agit du flux électronique de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les organismes complémentaire santé ou mutuelle santé des assurés. Une fois les feuilles de soins et demandes de remboursement transmises...
Chaque année, le Parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, fixant au secteur de la santé public un montant de dépenses à ne pas dépasser. Il est le coeur des lois de financement de la Sécurité Sociale, qui ont vu le jour à partir de...
En matière d’assurance santé, l’ouvrant droit est l’assuré. L’ouvrant droit bénéficie d’une carte vitale, est assujetti à un régime obligatoire de protection sociale et peut valablement souscrire des garanties de complémentaire santé....
Au titre de la politique de maîtrise des dépenses de santé, a été proposée la notion de panier de soins. L’accord conventionnel du 5 juin 2002 passé entre les syndicats de médecins libéraux et les Caisses faisait déjà entendre que si toute demande de soins était...
Dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé, la loi du 13 août 2004 a instauré l’obligation pour chaque assuré de suivre un parcours de soins coordonnés. L’objectif est de supprimer l’initiative du patient de consulter n’importe quel...
Dans le cadre des efforts publics pour maîtriser les dépenses de santé, une participation forfaitaire est demandée aux patients depuis le 1er janvier 2005, pour chaque consultation ou acte médical d’un médecin généraliste ou spécialiste, puis pour chaque analyse...
L’assurance maladie organise la présence de médecins libéraux et hospitaliers accessibles 24h/24 sur tout le territoire. L’objectif est d’offrir aux assurés la garantie d’une permanence de soins en coordonnant pour chaque zone de territoire les...
La prescription des praticiens en termes d’examens complémentaires et de traitements médicamenteux génère automatiquement un plan de soins pour les services infirmiers. Le plan de soins infirmier, autrement appelé “plan thérapeutique infirmier” sert...
Tous les ans, le Parlement vote une loi de financement de la Sécurité Sociale. Le projet de loi annonce le déficit prévisible et les mesures qui orienteront l’action des différentes branches de la Sécurité Sociale (assurance maladie, accident du travail,...
Il s’agit de toute personne qui exerce une profession de santé et dont les compétences l’amènent à traiter ou soigner des malades, ou encore à contribuer au maintien ou à l’amélioration de l’état de santé des patients. Les professionnels de...
Un protocole de soins est généralement entendu comme la description étape par étape d’une thérapie, scientifiquement validée, pour traiter une maladie. Il fournit une sorte de réponse standard face à des symptômes précis d’une maladie. Il résulte...
La définition de la qualité des soins faisant l’unanimité au niveau international est signée de l’institut de médecine des Etats-Unis, laquelle propose pour qualité des soins : “la capacité des services de santé destinés aux individus et aux...
Document permettant à l’assureur d’évaluer le risque en matière de santé que représente un futur assuré. Le questionnaire médical peut être demandé à l’occasion de la souscription d’une assurance complémentaire santé, d’une assurance...
Protection sociale des salariés, retraités et travailleurs assimilés à des salariés du secteur privé et des fonctionnaires. S’agissant de l’immense majorité de la population, ce régime obligatoire a gagné son qualificatif de “général”,...
Régime d’assurance maladie-maternité auquel les citoyens sont obligatoirement affiliés et financé par leurs cotisations sociales. Ce régime obligatoire est réparti entre trois “caisses” en fonction de la situation personnelle de chacun. Caisse...
Le RSI forme le régime obligatoire de sécurité sociale des travailleurs indépendants. Cet organisme est issu de la fusion en 2006 de la CANAM, de la Cancava et de l’Organic, organismes qui géraient les cotisations et versaient les prestations maladie, vieillesse...
Les médecins libéraux qui ont adhéré à la Convention sont classés par l’assurance maladie en deux secteurs selon qu’ils sont ou non autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Le secteur 1 rassemble les professionnels de santé soumis à la...
Outil de répartition de l’offre de soins dans une région, le SROS est, avec la carte sanitaire, l’instrument de planification des politiques de santé publique au niveau régional. Il est issu de la loi hospitalière du 31 juillet 1991. Cet outil est utilisé...
Tarif qui sert de référence à l’assurance maladie pour calculer les remboursements des soins médicaux prodigués par des médecins non conventionnés et pratiquant un honoraire libre. Contrairement aux tarifs conventionnels les tarifs d’autorité sont...
Appliquée dans les établissements hospitaliers publics et privés, la tarification à l’activité consiste à facturer le même tarif pour un même soin. C’est une classification gérée par l’Assurance maladie. Ce dispositif harmonise les modes de financement...
Depuis 1971, les conventions nationales discutées entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins fixent les tarifs auxquels les soins et actes médicaux doivent être facturés par les professionnels de santé qui ont choisi de s’inscrire en secteur 1....
Lors des négociations entre les représentants des médecins libéraux et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), sont fixés les tarifs qui serviront de base aux remboursements de l’assurance maladie. Tous les actes et soins médicaux...
C’est le système de flux informatique qui a été mis en place à partir de 1998 pour transmettre immédiatement aux caisses les feuilles de soins, indiquant les honoraires et les actes médicaux réalisés. Les données transmises sont essentiellement d’ordre...
Tarification de certains médicaments par le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), indépendante du prix réel et fonction du prix des médicaments génériques correspondants. Poursuivant une politique de maîtrise des dépenses de santé, les médicaments de marque...
Les travailleurs indépendants sont artisans, commerciaux ou exercent une profession libérale. Ils peuvent choisir entre le statut de salarié et celui de travailleur non salarié. Le choix du statut implique celui de la protection sociale : soit ils sont affiliés au...
Celui qui paie la dépense de santé est un tiers : l’assurance maladie pour sa part (pourcentage du tarif de base) l’organisme de complémentaire santé pour la part du ticket modérateur et de l’éventuel dépassement d’honoraires Lorsque les...
En assurance maladie, le ticket modérateur est la partie du tarif conventionnel que l’assuré prend en charge pour chacune de ses dépenses de santé. Valable pour toutes les prestations médicales remboursables, consultation ou achat de médicament,...
Depuis 1970, l’UCANSS remplit des missions d’intérêt commun pour les caisses nationales (ACOSS, CNAM, CNAV et CNAF), notamment la gestion des ressources humaines du régime général de Sécurité sociale. C’est l’Uncanss qui négocie les conventions...
Issu de la réforme de l’assurance maladie d’août 2004, l’UNCAM est l’établissement public qui réunit le régime générale (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés : CNAM) le régime agricole (Mutualité Sociale Agricole...
Instituée par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie, l’UNOC est un nouvel acteur institutionnel de la santé qui réunit les représentants des sociétés d’assurance, des mutuelles, des institutions de prévoyance et de...
L’union syndicale est créée en 1984, sous l’impulsion du conflit opposant généralistes et spécialistes et du déséquilibre quantitatif des différents syndicats, la fédération nationale des médecins généralistes se trouvant affaiblie pour négocier avec les...
En France, 99 caisses Urssaf, 4 Cgss pour les départements d’outre-mer et la Cmaf pour les marins recouvrent les cotisations et contributions sociales au titre de l’assurance maladie, vieillesse, accidents du travail et allocations familiales....
