Dans le cadre des efforts publics pour maîtriser les dépenses de santé, une participation forfaitaire est demandée aux patients depuis le 1er janvier 2005, pour chaque consultation ou acte médical d’un médecin généraliste ou spécialiste, puis pour chaque analyse biologique et examen radiologique.
Une responsabilisation des assurés sociaux sur leurs dépenses de santé
La participation demandée consiste en la déduction de 1 € sur la part habituellement remboursée par l’assurance maladie. En tiers payant, la participation est déduite d’un remboursement ultérieur ou récupéré sur des indemnités journalières, créant un décalage entre les dates de l’acte et de la déduction.
La participation forfaitaire de chaque assuré est limitée à 50 € par année civile. Si plusieurs actes ou consultations sont pratiquées dans la même journée par plusieurs médecins ou le même, la participation forfaitaire sera retenue pour chaque acte ou consultation sans dépasser 4 € par jour.
La participation forfaitaire a une large application et concerne tous les assurés de plus de 18 ans, à l’exception
- des titulaires de la CMUC ou de l’AME (Aide Médicale de l’Etat)
- des femmes au 6ème mois de grossesse jusqu’à 12 jours après la date de l’accouchement
Les consultations et actes médicaux pour les mineurs en sont exonérés.
Ce dispositif ne s’applique pas aux soins dispensés par d’autres professionnels de santé connexes (sage-femme, infirmier, masseur-kiné, dentiste, orthophoniste, orthoptiste), ni aux actes réalisés dans le cadre d’un dépistage ou d’une hospitalisation. De même, pour les médecins non conventionnés, la part remboursée par l’Assurance maladie n’étant que de quelques centimes, la participation forfaitaire n’est pas demandée.
Recherchant la responsabilisation des assurés sociaux, les pouvoirs publics ont incité les mutuelles et assurances de complémentaire santé à ne pas rembourser cette franchise. Ont été institué les “contrats responsables”, en contrepartie desquels les organismes de complémentaire santé gagnent certains allègements de charges.
L’extension du dispositif
Le mécanisme de la participation forfaitaire s’est étendu aux actes médicaux d’un tarif supérieur à 90 €, ou d’un coefficient égal ou supérieur à 50.
En vigueur depuis le 1er septembre 2006, cette nouvelle participation est de 18 €. Si plusieurs soins d’un tel tarif sont pratiqués la même journée, la franchise n’est retenue qu’une seule fois. De même, en cas d’hospitalisation comportant la réalisation de plusieurs actes de plus de 90 €, la franchise médicale n’est prélevée qu’une seule fois pour l’ensemble de l’hospitalisation.
Son champ d’application est moins vaste, certains actes et frais médicaux demeurant pris en charge à 100%. De même, les assurés sociaux justifiant un état de santé particulier ou dans certaines situations en sont exonérés (accident du travail, ALD, maternit…). Aussi, les organismes de mutuelle santé peuvent proposer son remboursement sans être déchu du label de “contrat responsable”.
A ne pas confondre de la franchise médicale
La franchise médicale, en vigueur depuis le 1er janvier 2008, consiste en une prise en charge minime par l’assuré social de sa dépense de santé :
- 50 centimes par boîte de médicaments
- 50 centimes par actes paramédicaux, dans la limite de 2 € par jour
- 2 € par transport sanitaire, limité à 4 € par jour, mais exonéré pour les urgences
La franchise médicale demandée à l’assuré est plafonnée à 50 € par an. Sont redevables de la franchise médicale les mêmes assurés que ceux auxquels s’applique la participation forfaitaire d’1 €.
Poursuivant le même objectif de responsabilisation des assurés sociaux, les assurances de complémentaire santé et mutuelles ne peuvent proposer son remboursement dans le cadre des “contrats responsables”.
