Complémentaire santé : vers une meilleure lisibilité des contrats ?

À partir de 2020, les organismes de santé s'engagent à rendre leurs contrats plus lisibles pour les adhérents. — Conçu par katemangostar Freepik
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Ticket modérateur, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), tarif de convention (TC)… Il est souvent difficile de déchiffrer les conditions des prises en charge de votre complémentaire santé. Afin d’y remédier, les organismes de santé s’engagent à rendre leurs garanties plus claires pour le consommateur. Avec cet engagement, finis les termes barbares que personne comprend ! Vous pouvez également lire notre article sur la compréhension et l’harmonisation des garanties des mutuelles.

Lisibilité contrats d’assurances santé : comment cet engagement est-il mis en place ?

Le 14 février 2019, l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) et les principaux représentants des assurances, mutuelles et institutions de prévoyance se sont concertés pour signer un engagement pour la transparence des garanties des complémentaires santé, avec la présence de la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn.

Les « bonnes pratiques » pour une meilleure lisibilité des complémentaires santé ont longtemps été pointées du doigt par les associations de consommateurs. Aujourd’hui, cet engagement marque le début d’une profonde mutation de la réglementation du système de santé en France, en faveur des assurés et des patients.

Bon à savoir !

Calendrier de mise en place de la lisibilité des complémentaires santé :

→ 2019 : Mise à disposition d’exemples de remboursements en euros à la place des pourcentages pour les actes de soins non concernés par la réforme du 100 % Santé.

→ 2020 : Harmonisation du modèle des contrats et des intitulés des différentes garanties du contrat santé. Diffusion d’exemples de remboursements pour les actes de soins pris en compte par le 100 % Santé.

Pour veiller à la mise en application de l’engagement, l’UNOCAM et les fédérations membres effectueront un contrôle régulier à partir de 2020.

En quoi consiste l’engagement de la lisibilité des garanties des contrats santé ?

Pour beaucoup d’adhérents, décrypter les conditions des garanties d’une complémentaire santé peut vite devenir un casse-tête : des remboursements exprimés en pourcentage, des formulations complexes, une multitude d’abréviations… De quoi s’y perdre facilement !

L’objectif ultime de la transparence des contrats est de faciliter la compréhension et le choix des garanties santé proposées dans les contrats. Ainsi, les adhérents pourront mieux estimer leur reste à charge et comparer plus facilement les offres des assurances complémentaires santé.

Transparence des complémentaires santé : que prévoit concrètement cette réforme santé ?

Il s’agit d’un ensemble de bonnes pratiques que tous les organismes de santé sont invités à respecter. Ainsi dès 2020, les adhérents pourront identifier plus facilement le montant du reste à charge des actes médicaux et mieux comprendre les conditions de leur contrat santé.

L’engagement prévoir concrètement :
 

  • L’harmonisation des intitulés des principaux postes de garantie sur différents supports d’information (papier et en ligne). Afin de faciliter la comparaison entre les contrats, les garanties santé seront présentées de la même manière pour chaque poste de soin : hospitalisation, dentaire, soins courants (consultations), optique et audition.
  • La mise à disposition d’exemples de remboursements en remplaçant les pourcentages par des montants en euros, pour une meilleure visibilité des prises en charge réelle.
  • Des grilles de remboursement (tableaux) plus claires seront intégrées pour chaque acte médical lié au poste de soin concerné, afin de faciliter la comparaison entre les contrats.
  • Lisibilité contrats santé : exemple de remboursement

    Prenons l’exemple d’une prise en charge d’un détartrage (soins dentaires) par la Sécurité sociale et votre mutuelle : 
    Prix moyen détartrageBRSS (1)Sécurité socialeMutuelle
    100 %
    Total
    (2) (3)
    Reste à charge (2)
    29,34 €28,92 €20,24 €8,68 €28,92 €0,42 €

     
    Vous souhaitez estimer votre reste à charge pour un soin dentaire en particulier (traitement carie, extraction ou dévitalisation dent…) ? Découvrez notre simulateur de remboursement des soins dentaires et des exemples de remboursement pour différente prise en charge de votre mutuelle (125 %, 150 %, 175 % et plus) !

    (1) La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est la base sur laquelle la Sécurité sociale va calculer sa prise en charge (ici 70 %). (2) La participation forfaitaire de 1 € n’est pas prise en compte. Celle-ci est uniquement mise en place pour la stomatologie. (3) Le total du remboursement représente le total maximum des remboursements. Cependant, le remboursement de l’acte médical ne pourra jamais dépasser les frais engagés.

    Mise en oeuvre de la lisibilité des contrats santé en parallèle de celle de la réforme 100 % Santé

    Notre système de santé va également vivre un bouleversement majeur avec la mise en place progressive de la réforme 100 % Santé, anciennement appelée reste à charge zéro (RAC0). Cette mesure de grande envergure va grandement aider les assurés à bénéficier des soins intégralement pris en charge en optique (à partir de 2020), en audition (dès 2021) et en dentaire (à compter de 2020). Pour plus d’informations, nous avons consacré un article détaillé sur la réforme 100 % Santé.

    Parallèlement, l’engagement pour la transparence des garanties des complémentaires santé va accompagner la mise en oeuvre du 100 % Santé. En d’autres termes, les organismes de santé devront présenter des tableaux de garanties 100 % Santé avec un vocabulaire plus accessible pour simplifier la compréhension des patients.