Celui qui paie la dépense de santé est un tiers :
- l’assurance maladie pour sa part (pourcentage du tarif de base)
- l’organisme de complémentaire santé pour la part du ticket modérateur et de l’éventuel dépassement d’honoraires
Lorsque les mutuelles et assurance de complémentaire santé prennent le relais, il s’appelle “tiers payant coordonné”.
Une facilité de paiement
Autrement dit, au lieu d’avancer la somme des frais de santé pour ensuite se faire rembourser, l’assuré ne débourse rien, la prise en charge est immédiate sur présentation de la carte vitale et de la carte de mutuelle ou d’assurance santé. Le professionnel de santé ou l’établissement sont directement payés par les caisses d’assurance. En tiers payant coordonné, la transmission automatique des données peut être organisée de façon à ce que le professionnel de santé soit payé en une seule fois.
Le tiers payant est offert à l’assuré et à ses ayants droits. Ce mécanisme procure aux assurés une facilité de paiement et contribue à l’amélioration de l’accès aux soins. La condition pour bénéficier du tiers-payant est de justifier de son affiliation à l’assurance maladie (carte vitale ou attestation papier) et à une mutuelle santé ou une assurance complémentaire santé.
Le tiers payant ne couvre pas les participations forfaitaires. Même bénéficiaire du tiers payant, elles restent dues par le patient. Le professionnel de santé ne les prélève pas. La participation sera ultérieurement perçue par l’Assurance maladie à l’occasion d’autres remboursements ou par demande de reversement à l’assuré.
Un champ d’application précis
La procédure de tiers payant de l’Assurance maladie s’applique sur la part des frais de soins habituellement remboursée, ou sur le montant total du tarif de base, ticket modérateur inclus, pour les dépenses :
- des frais d’hospitalisation dans un service public ou privé conventionné (possibilité de dispense totale des frais)
- des soins nécessités par un accident du travail ou une maladie professionnelle (dispense totale)
- des consultations à l’hôpital, dispensaire ou centre de santé
- d’honoraires médicaux de plus de 91 € pour les actes techniques
- de dépistage organisé par les campagnes publiques (dispense totale)
- de transport, confié à une entreprise conventionné
- d’appareillage lourd
- des frais de médicament en pharmacie (si l’assuré refuse la proposition de médicaments génériques, le pharmacien peut refuser
- de pratiquer le tiers payant)
- des assurés sous CMUC (dispense totale), ou sous l’Aide pour une complémentaire santé, ou sous l’Aide médicale de l’Etat
Le professionnel de santé doit indiquer sur sa feuille de soins que “l’assuré n’a pas payé la part obligatoire”. Si l’assuré bénéficie aussi du tiers payant sur la part du ticket modérateur (CMUC, accident du travail, dépistage…), le professionnel de santé doit indiquer “l’assuré n’a pas payé la part complémentaire”, s’il veut obtenir le versement intégral de ses honoraires.
Il en résulte qu’un patient en ALD, bien que pris en charge par l’Assurance maladie à 100% du tarif de base, ne peut prétendre au tiers payant, sauf s’il est dans une situation lui en ouvrant le droit (CMUC ou titulaire des aides).
