Appliquée dans les établissements hospitaliers publics et privés, la tarification à l’activité consiste à facturer le même tarif pour un même soin. C’est une classification gérée par l’Assurance maladie.
Ce dispositif harmonise les modes de financement entre les deux secteurs, public et privé, de façon à favoriser les coopérations, l’équité entre établissements (à activité égale, rémunération égale) et la transparence financière. La T2A sert également un objectif d’efficience par la mise en évidence des moyens de réduire le coût du service rendu.
Ce mode de tarification, importé des pays anglo-saxon par la loi de financement de Sécurité Sociale de 2004, a généré en France non pas une T2A, mais des T2A, recréant la confusion. A l’origine, il s’agissait d’isoler des groupes homogènes de malades (GHM), correspondant chacun à une activité hospitalière de court séjour. Une fois les coûts de l’activité déterminés, il était possible d’en fixer un tarif et d’allouer aux différents établissements la somme correspondante. Pourtant la T2A est assez décriée, l’instrument n’aboutissant pas forcément à rationnaliser les coûts des services hospitaliers.
- Le premier écueil est dans la quasi impossibilité de définir “un groupe homogène de malades” : l’évolution des connaissances et des pratiques médicales diffère d’un établissement à un autre et la gravité pathologique individuelle, sans compter les autres maladies que présente le patient, créent autant de sous-groupes dilapidant l’homogénéité.
- Le deuxième écueil est la détermination des coûts, pour laquelle il faut choisir entre un coût d’ensemble par journée ou entrer dans les détails, entre un coût moyen par patient ou un coût réel. Ceci pose la question de l’exactitude des connaissances des données financières. Or la dépense est préétablie par l’Ondam, qui fixe un coût moyen, donc factice, par GHM, sans considérer les contraintes propres à chaque établissement.
- Le troisième et dernier obstacle est de pouvoir fixer les tarifs en fonction du niveau d’efficience recherché, et si possible orienter l’activité vers certains soins. Les tarifs retenus étant alignés sur les coûts, la T2A bloque les recettes et aboutit à rogner les budgets des services. Le risque est que les patients les moins rentables sont renvoyés à des soins à domicile, pris en charge par leur organisme d’assurance.
