Dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé, la loi du 13 août 2004 a instauré l’obligation pour chaque assuré de suivre un parcours de soins coordonnés. L’objectif est de supprimer l’initiative du patient de consulter n’importe quel médecin et de parvenir ainsi à supprimer un facteur d’augmentation des dépenses de santé. Le dispositif repose sur deux éléments : le médecin traitant et le dossier médical personnel.
Le dispositif suppose que chaque assuré à partir de 16 ans déclare à sa caisse un médecin traitant. Il le choisit parmi les médecins généralistes ou spécialistes, conventionné ou non. Les mineurs de moins de 16 ans ne sont pas concernés car une organisation spécifique de leur suivi médical est déjà en place, planifiant une série de vaccination et d’examens obligatoires. Pour eux, la coordination des soins procède du carnet de santé et toutes les disciplines médicales leur sont ouvertes.
Pour les patients soumis aux parcours de soins, le suivi médical et la prévention personnalisée appartient au médecin traitant qui centralise leurs informations médicales :
- il coordonne les soins, prescrit les examens complémentaires et les thérapies médicamenteuses sans risque de conflit
- oriente si nécessaire vers d’autres professionnels de santé appelés “médecins correspondants”, la consultation d’autres spécialistes n’est remboursée que sur prescription du médecin traitant
- gère le dossier médical personnel et favorise la transmission d’informations médicales
- assure la prévention
Le respect du parcours de soins coordonnés conditionne le remboursement. Les dépenses de soins engagées en dehors du parcours de soins coordonnés sont pénalisées par un remboursement dont le montant est diminué de 40%. Le patient se place hors parcours s’il ne déclare pas de médecin traitant, ou s’il consulte un professionnel de santé sans prescription de son médecin traitant.
Il est toutefois possible de consulter directement certains spécialistes sans recourir à une prescription préalable du médecin traitant. A condition d’avoir déclaré un médecin traitant, l’accès direct spécifique est accordé :
- aux gynécologues
- aux ophtalmologues
- aux psychiatres et neuropsychiatres, si le patient est âgé de 16 à 25 ans
- aux stomatologues, sauf actes chirurgicaux lourds
- aux chirurgiens-dentistes, lesquels sont même hors du dispositif
D’autre part, la majoration du ticket modérateur n’est pas opposable pour une série de soins justifiés par l’urgence, l’hospitalisation, l’éloignement (à l’étranger), la nature de soins palliatifs, d’expertises ou de prélèvements. Une même exonération touche les activités connexes : sages-femmes, auxiliaires médicaux, biologistes, pharmaciens ou transporteurs sanitaires et fournisseurs d’appareillages (opticien…).
