Les mécanismes de remboursement des organismes complémentaires

En raison du désengagement progressif de l’Assurance maladie, l’adhésion à une mutuelle santé s’avère indispensable afin d’accéder aux soins sans puiser lourdement dans son portefeuille. En France, 94 % des Français bénéficient de la couverture d’une complémentaire santé.

L’objet principal des organismes complémentaires

Les mutuelles assurent le remboursement des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Il s’agit principalement du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires dont la pratique est en constante progression. Certains contrats de complémentaire santé prévoient également le recouvrement de soins onéreux particulièrement mal couverts par l’Assurance maladie, comme le dentaire ou l’optique. Lors de la souscription d’une mutuelle, différents mécanismes de remboursement sont proposés par les compagnies d’assurance santé.

Le mécanisme de recouvrement proportionnel

Si votre contrat prévoit un remboursement à 100 % du tarif de l’Assurance maladie pour les consultations chez un généraliste à honoraires libres, vous ne pourrez pas bénéficier de la prise en charge des dépassements d’honoraires. En effet, votre mutuelle calculera le montant de sa prise en charge sur le prix de base d’une visite chez un médecin, à savoir 23 euros. En revanche, si votre contrat propose un remboursement à 200 %, la couverture complémentaire sera estimée sur la base de 46 euros.

Le recouvrement forfaitaire

Le bénéficiaire d’une clause forfaitaire dispose chaque année, d’une somme affectée au paiement de certaines spécialités. Une mutuelle peut par exemple allouer 200 euros pour le remboursement de soins orthodontiques. Si la spécialité visée est en partie prise en charge par la Sécurité Sociale, le recouvrement forfaitaire portera sur la part manquante. A noter que certains contrats prévoient qu’une seule utilisation annuelle du forfait.

Le mécanisme de recouvrement en frais réels

Le remboursement en frais réels porte sur l’ensemble des dépenses médicales effectivement payées par l’assuré. Ce mécanisme est très avantageux pour les excédents d’honoraires et les hospitalisations. De manière générale, les contrats de base proposés par les organismes complémentaires prévoient une prise en charge en frais réels du forfait hospitalier. Toutefois, il convient de prêter attention aux termes de son contrat, car certaines clauses fixent un délai de validité de ce mode de remboursement.