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Contrat responsable

En matière d’assurance santé, le décret du 29 septembre 2005 prévoit de subordonner les avantages fiscaux et sociaux accordés aux compagnies d’assurance, à la conclusion de contrats dits “responsables”.

Pour être qualifié de responsable, le contrat de complémentaire santé doit répondre à sept obligations :

  • ne pas rembourser la majoration de participation de l’assuré qui ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Trois cas sont visés :
    • l’absence de choix d’un médecin traitant par l’assuré
    • l’assuré consulte un médecin sans prescription de la part de son médecin traitant
    • l’assuré refuse l’accès à son dossier médical à un professionnel de santé qui voudrait le compléter
  • ne pas rembourser les dépassements d’honoraires des médecins consultés hors parcours de soins coordonnés, ou dans le cas du refus de consultation du dossier médical personnel.
  • ne pas rembourser la participation forfaitaire qui varie de 1 € à 4 €, avec un maximum de 50 € par année civile, prélevée pour chaque acte et consultation de généralistes, de spécialistes, ou pour les analyses de laboratoires. Ce dispositif a été complété par l’instauration de franchises médicales le 1er janvier 2008 touchant la pharmacie et les auxiliaires médicaux. Elles sont actuellement limitées à 50 centimes d’euros par boîte de médicaments ou par acte paramédical et à 2 euros par transport sanitaire.
  • prendre en charge, au moins, le ticket modérateur des consultations du médecin traitant et de celui correspondant
  • rembourser les médicaments reconnus par l’assurance maladie à hauteur du tarif de référence
  • rembourser le ticket modérateur sur les analyses de laboratoire et examens complémentaires prescrits dans le cadre du parcours de soins
  • participer aux campagnes de prévention en prévoyant le remboursement d’au moins deux actes de prévention par assuré

Trois bénéfices sont attachés au respect de ces obligations par les contrats d’assurance santé complémentaire :

  • ils échappent à la taxe sur les conventions d’assurance actuellement à 7% pour les contrats de complémentaire santé et à 9% pour les conventions de prévoyance
  • ils sont admissibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé pour un assuré qui en réunirait les conditions
  • ils sont admissibles aux avantages fiscaux et sociaux inhérents aux contrats collectifs des entreprises de plus de 9 salariés, dont l’exonération de la taxe de 8% sur les cotisations de prévoyance