Que rembourse la Sécurité Sociale pour la consultation d’un médecin ?

Cet article vous expliquera comment la Sécurité Sociale vous remboursera lorsque vous consulterez un médecin (qu’il soit généraliste, spécialiste, conventionné ou non).

Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité sociale ?

Si vous êtes assuré social, l’Assurance Maladie vous remboursera chacune de vos consultations chez un médecin. Cependant, il faut savoir que le montant de ce remboursement ne sera ni total ni uniforme, et variera selon le type de praticien que vous consulterez, car les tarifs pratiqués par un médecin généraliste sont différents de ceux pratiqués par un spécialiste et, ce qui concerne les spécialistes ils varient également en fonction de leurs spécialités.

Dans le calcul de votre remboursement, la Sécurité sociale prend également en compte d’autres critères tels que :

• Est-ce que le médecin que vous consultez est conventionné ou non ? Avez-vous déclaré ce médecin comme étant votre médecin traitant ? Est-ce le médecin qui vous a orienté vers un spécialiste, ou bien y êtes-vous allé de votre propre initiative ? Cette consultation se passe-t-elle dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, etc.

Il faut également savoir qu’un médecin est dit “conventionné” lorsqu’il a signé une convention passée avec l’Assurance Maladie.

• Si le médecin est classé en secteur 1, il est tenu d’appliquer le tarif conventionnel, sans ajouter aucun dépassement d’honoraires.
• S’il se situe en secteur 2, ses honoraires sont libres. Des dépassements d’honoraires sont permis. Ils ne seront toutefois pas remboursés par l’Assurance Maladie, mais ils sont susceptibles d’être pris en charge (si vous en avez une) par votre complémentaire de santé selon le contrat que vous aurez signé
• Il existe aussi des médecins non conventionnés, classés en secteur 3. Leurs tarifs sont totalement libres, l’Assurance Maladie ne remboursera pas grand-chose sur leurs honoraires. Cependant, là aussi, votre complémentaire santé (facultative) pourrait être susceptible de prendre en considération les sommes demeurant à votre charge, dans le cadre du contrat que vous aurez souscrit.
• Si le praticien conventionné a adhéré à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), ou à l’OPTAM CO (réservée aux spécialistes de la chirurgie, ou de la gynécologie obstétrique), c’est-à-dire si ce médecin du secteur 2 (qui a le droit de fixer lui-même le montant de sa consultation) a accepté un encadrement de ses dépassements d’honoraires, ses patients bénéficieront d’un meilleur remboursement de la part de l’Assurance Maladie, ainsi que de la complémentaire santé (facultative), à condition toutefois que celle-ci soit adhérente à un contrat responsable.
• Le prix de la consultation ne sera pas le même si vous allez vous-même au cabinet du praticien, ou si le médecin se déplace à votre domicile.
• Le tarif pratiqué sera encore différent si la consultation intervient de jour ou de nuit, en semaine, durant le week-end ou un jour férié (et des majorations seront à prévoir).

Donc, en fonction de ces divers cas de figure le remboursement des majorations qui sera effectué par la Sécurité sociale peut énormément varier et, vous pourrez, selon les cas, être remboursé totalement ou seulement en partie, voire même pas du tout.

Qu’est-ce que le parcours de soins coordonnés ?

Ce terme désigne un cheminement idéal conçu par l’Assurance Maladie, et que doit suivre logiquement un patient pour accéder aux soins. C’est-à-dire que, dans ce parcours, le patient doit tout d’abord consulter un médecin (qu’il a défini et déclaré comme traitant), qui l’orientera en cas de besoin vers un confrère spécialiste afin de poursuivre des examens plus poussés.

• Si vous consultez un praticien généraliste dans le cadre de ce parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale vous remboursera 70 % sur une consultation de 25 € (en tenant compte d’une participation forfaitaire de 1 € qui sera retenue).
• En revanche, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou que vous consultez un spécialiste directement de votre propre initiative, vous serez considéré comme “hors parcours de soin” et, dans ce cas, vous ne serez remboursé par l’Assurance Maladie que sur la base de 30 %.

 Cependant, tout en restant dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pourrez consulter directement certains spécialistes :

• Un gynécologue ;
• Un ophtalmologue (pour renouveler vos lunettes et établir un suivi) ;
• Un psychiatre ou un neuropsychiatre (à la condition d’avoir entre 16 et 15 ans) ;
• Un stomatologue.

La consultation de ces praticiens sera remboursée sur la base de 70 % du tarif conventionnel, ou même à 100 % si vous bénéficiez de la CMU-Complémentaire.

Pour déterminer le calcul des remboursements qu’elle vous versera La Sécurité sociale tient compte de tous ces facteurs.

Exemples concrets de remboursements de la Sécurité sociale pour la consultation d’un médecin

Si vous avez consulté votre médecin traitant généraliste (secteur 1) :

• Sur le prix de sa consultation (actuellement de 25 €), vous serez remboursé de 16,50 € (après une déduction forfaitaire de 1 €) ;
• Si la consultation est classée comme « complexe » (son prix est actuellement de 46 €), l’Assurance Maladie vous remboursera 31,20 €.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous serez considéré comme étant “hors parcours de soins coordonnés” et, vous serez donc moins bien remboursé (à hauteur de 30 % au lieu de 70 %).

Dans le cas d’une consultation à domicile effectuée par le médecin traitant ou le médecin de garde, le prix que vous devrez acquitter sera diversement majoré en fonction des frais de déplacement effectués par le praticien. Cependant, si le médecin traitant estime que son déplacement à domicile relève de votre pur confort, et n’est donc pas justifié, il est en droit de majorer le montant de ses honoraires. Dans ce cas, l’Assurance Maladie ne remboursera pas cette majoration, qui demeurera à votre charge.

Pour une consultation effectuée dans le cadre d’un appel à SOS Médecin, diverses majorations seront appliquées. Ces majorations tiennent compte de plusieurs critères, tels que l’heure et le jour de la visite, l’âge du patient, l’endroit de la visite (domicile ou cabinet). Le remboursement par l’Assurance Maladie sera calculé sur les 70 % du tarif de base.

Pour une consultation effectuée par un médecin de nuit ou durant un jour férié, l’Assurance Maladie calculera le remboursement également sur 70 % du tarif de base.

Consultations des enfants de moins de 16 ans : 

• L’Assurance maladie rembourse à 70 % du tarif conventionnel les consultations médicales de ces patients, et ce taux peut même monter à 100 % dans certains cas (s’il est sous régime de la CMU-Complémentaire) ;
• De plus les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ne sont pas soumis à la participation forfaitaire de 1 € ;

En règle générale, l’Assurance Maladie ne remboursera pas dans la totalité les dépenses de santé. Cependant, il existe de nombreux cas spécifiques pour lesquels la prise en charge des assurés est intégrale (Affections de Longue Durée).

Le ministre de la santé a dressé une longue liste de ces affections particulièrement invalidantes, publiée par décret et périodiquement ré-actualisée.

Les honoraires pratiqués par les médecins, leurs spécialités et leurs secteurs de convention sont mentionnés sur les sites : www.service-public.fr et www.ameli.fr.

La note Bonne-assurance.com

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