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Réforme assurance santé

Les éléments principaux de la réforme depuis le 1er janvier 2006

LE PARCOURS DE SOINS

RAPPEL

Vous êtes en parcours de soins lorsque :
1. vous avez désigné un médecin traitant
2. vous passez par votre médecin traitant pour consulter un médecin spécialiste dit médecin correspondant (hors accès direct)

Vous êtes hors parcours de soins lorsque :
1. Vous n ’avez pas désigné de médecin traitant
2. Vous ne passez pas par votre médecin traitant pour consulter un médecin spécialiste (hors accès direct)

Hors parcours de soins :
1. La base de remboursement du régime obligatoire est minorée
2. Le pourcentage de remboursement du régime obligatoire passe de 70% à 60%
3. Une franchise de 8 euros est appliquée sur les dépassements

LES TARIFS DE CONVENTION DU SPECIALISTE

En suivi régulier, le TC de base est 28 euros.

Cas particuliers : 

  • hors parcours de soins secteur 1 : 25 euros
  • hors parcours de soins secteur 2 et en parcours de soins secteur 2 (hors option de coordination) : 23 euros

EXEMPLE : EN PARCOURS DE SOINS

Vous allez voir votre médecin traitant généraliste :
secteur 2 :
frais réels : 30 euros
TC : 21 euros
RO : 70% TC = 14,7euros – 1 euro (CF) = 13,7 euros

COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva):
N100+ : 30% TC = 6,3 euros / reste à la charge de l ’assuré : 21- (13,7 + 6,3) =10 euros
N125 : rbst maximum : 125% TC = 26,25 euros /
reste à la charge de l ’assuré : 30- 26,25 + 1 = 4,75 euros

EN PARCOURS DE SOINS

Votre médecin traitant vous envoie consulter un médecin correspondant spécialiste en suivi régulier :

secteur 1
TC : 28 euros
RO : 70% = 19,6 euros – 1 euro = 18,6 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) :
N100+ : 30% TC = 8,4 euros
N125 : idem
reste à la charge de l ’assuré : 1 euro

Votre médecin traitant vous envoie consulter un médecin correspondant spécialiste en suivi régulier :
secteur 2 (hors option de coordination)
FR : 35 euros
TC : 23 euros
RO : 70%TC = 16,1 euros – 1 euro = 15,1 euros

COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) :
N100+ : 30% TC = 6,9 euros
N125 : 125% de 23 euros = 28,75 euros – 16,1 = 12,65 euros
reste à la charge de l ’assuré :
N100+ : 35 – 15,1 – 6,9 = 13 euros
N125 : 35 – 15,1 – 12,65 = 7,25 euros

EN ACCES DIRECT

Vous consultez un médecin en accès direct (gynécologue, ophtalmologue…)
secteur 1
TC : 28 euros (si vous avez déclaré un médecin traitant, à défaut le TC est de 25 euros)
RO : 70% = 19,6 euros – 1 euro = 18,6 euros
COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) : 30% TC = 8,4 euros
reste à la charge de l ’assuré : 1 euro

Vous consultez un médecin en accès direct (gynécologue, ophtalmologue…)
secteur 2
frais réels : 35 euros
TC : 23 euros
RO : 70% TC = 16,1 euros – 1 euro = 15,1 euros

COMPLEMENTAIRE SANTE AMIS (groupe Aviva) :
N100+ : 30% TC = 6,9 euros
N125 : 125% de 23 euros = 28,75 euros – 16,1 = 12,65 euros
reste à la charge de l ’assuré :
N100+ : 35 – 15,1 – 6,9 = 13 euros
N125 : 35 – 15,1 – 12,65 = 7,25 euros
Vous consultez hors parcours de soins un généraliste :

secteur 1
TC : 21 euros
RO : 60% = 12,6 euros – 1 euro = 11,6 euros
AMIS : 30% = 6,3 euros
reste à la charge du client : 3,1 euros

secteur 2
FR : 30 euros
TC : 21 euros
RO : 60% = 12,6 euros – 1 euro = 11,6 euros
AMIS : 30% = 6,3 euros
reste à la charge du client : 30 – 11,6 – 6, 3 = 12,1 euros
Vous consultez un spécialiste hors parcours de soins :

secteur 2
FR : 35 euros
TC : 23 euros
RO : 60 % = 13,8 euros – 1 euro = 12,8 euros
AMIS :
N100 : 30% = 6,9 euros

reste à la charge de l ’assuré : 35 – 12,8 – 6,9 = 15,3 euros

options supérieures :
dépassements : application de la franchise de 8 euros
reste à charge : 1 euro CF + 10% TC =2,3 euros + 8 euros de franchise
Vous consultez un spécialiste hors parcours de soins :

secteur 1
TC : 25 euros
RO : 60% = 15 euros – 1 euro = 14 euros
AMIS : 7,5 euros
reste à la charge de l ’assuré : 3,5 euros

LES ACTES DE PREVENTION

► Depuis le 1er juillet 2006, les contrats responsables doivent prendre en charge
2 actes de prévention (dont la liste est prévue par arrêté ministériel du 8 juin 2006) sur la base du ticket modérateur :

Liste :

– scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
– détartrage annuel
– premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
– dépistage de l ’hépatite B
– dépistage une fois tous les 5 ans chez les personnes de plus de 50 ans
– ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans tous les 6 ans
– vaccinations : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, …

LE TICKET MODERATEUR FORFAITAIRE

► LA FRANCHISE DE 18 EUROS

La loi de finance de la sécurité sociale de 2006 prévoit la mise en place d ’une franchise de 18 euros pour les actes dont le montant dépasse 91 euros.

Champs d ’application : les actes de plus de 91 euros ou affectés d ’un coefficient supérieur à 50 effectués dans le cadre d ’une hospitalisation et en ambulatoire.
= concerne des actes jusqu ’alors pris en charge à 100% par la sécurité sociale

exonérations : pour l ’essentiel :
– maternité
– accident du travail et maladie professionnelle
– les ALD
– long séjours…

La prise en charge de cette franchise incombe désormais aux mutuelles.

L ‘OSTEODENSITOMETRIE

L’ostéodensitométrie est prise en charge à compter du 1er juillet 2006 par l’assurance maladie à 70 % du TC fixé à 39,96 euros.
Cet examen pourrait concerner 6 millions de personnes en France soit un investissement de 50 millions d’euros par an pour l’assurance maladie.

Elle fait partie de la liste des actes de prévention.

LES MEDICAMENTS

Un arrêté du 17 janvier 2006 crée une nouvelle vignette.
= La vignette orange réservée aux médicaments à faible service médical rendu
La part du RO est limitée à 15%.

Cette vignette concerne essentiellement les veinotoniques.

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