Médecin non conventionné : Quels remboursements par la mutuelle ?

Un médecin non conventionné fixe ses propres tarifs, sans tenir compte de la convention. — Conçu par Pressfoto - Freepik.com
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Dans le domaine médical, il faut distinguer trois secteurs bien distincts : le secteur 1, le secteur 2 et le secteur 3. Bien évidemment, les honoraires pratiqués diffèrent selon le secteur auquel est rattaché le professionnel de santé, ou l’établissement de soins. Ainsi, pour les médecins ou cliniques non conventionnés, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge, ou très peu, les soins. Ce sont donc les mutuelles santé qui calculent un montant de prise en charge sur la base d’un tarif d’autorité.

Les différents secteurs de la médecine 1, 2 et 3

Le montant des honoraires pratiqués diffèrent en fonction du secteur de la médecine. La prise en charge ne se fait donc pas de la même manière selon chaque secteur :

Secteur 1

Le Secteur 1 de la médecine correspond à l’ensemble des praticiens qui ont signé la convention. Ils pratiquent le tarif conventionnel définit par la Sécurité Sociale. Par exemple, le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste est fixé à 25 € (depuis le 1er mai 2017). La prise en charge par la Sécurité Sociale est donc de 70 % auquel il faut retirer la participation forfaitaire de 1€. Le Ticket Modérateur qui correspond au reste à charge est supporté par le patient ou par sa mutuelle santé, s’il est assuré.

Secteur 2

Le Secteur 2 de la médecine correspond à l’ensemble des praticiens qui ont signé la convention, mais qui applique des dépassements d’honoraires « autorisé » et « raisonnables ». La prise en charge reste la même que pour les praticiens du secteur 1. Les dépassements d’honoraires (au-delà du tarif de convention) ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale mais peuvent être supportés par une mutuelle santé si le contrat le prévoit.

Secteur 3

Le Secteur 3 de la médecine correspond à l’ensemble des professionnels qui n’ont pas signé la convention avec la Sécurité Sociale. Ici on ne parle plus de praticiens ou de médecins, mais bien de professionnels non conventionnés. Les honoraires sont entièrement libres et il n’y a aucun contrôle sur d’éventuels excès des tarifs pratiqués. La Sécurité Sociale ne prend en charge qu’une faible partie de ces frais et il faut alors trouver d’autres solutions pour être remboursé intégralement des professionnels non conventionnés.

Le tarif d’autorité et la mutuelle santé

Certaines mutuelles santé proposent des remboursements généreux pour les prestations du secteur 3. Le montant de la prise en charge est calculé sur la base d’un tarif d’autorité uniquement applicable aux honoraires des « médecins » non conventionnés. Ce dernier est établi par arrêté interministériel et s’élève à 16 % des honoraires conventionnels des actes techniques.

Par exemple, le tarif d’autorité chez un médecin généraliste non conventionné est fixé à 16% de 25€, soit 4€.

C’est donc la mutuelle santé qui couvre le reste à charge selon le niveau de couverture choisi. Si vous souhaitez bénéficier d’une prise en charge optimale lors d’une consultation chez un médecin non-conventionné, nous vous proposons de découvrir notre classement des meilleures mutuelles pour les soins courants.

Pour savoir à quel secteur appartient un médecin généraliste ou un médecin spécialiste, il suffit de vérifier la vignette obligatoire apposé dans le cabinet qui donne cette information.

Au moment de se faire soigner, il arrive d’être orienté vers des médecins non conventionnés qui ne permettent pas de bénéficier d’un niveau de couverture correct. De la même manière, un séjour en clinique non conventionné peut également vous coûter cher.

De nombreuses mutuelles peuvent prendre en charge les dépassements d’honoraires et même les consultations chez un médecin non conventionné. Pour savoir si une mutuelle propose ces services, il est important de vérifier les garanties concernant les frais de santé. Il n’est pas nécessaire de jouir d’un niveau « confort » sur sa mutuelle pour y avoir accès. Un simple renfort sur les dépassements d’honoraires peut être demandé au moment de la souscription du contrat.

Dans le cas où vous ne pouvez bénéficier d’une mutuelle santé proposant les remboursements des « médecins » non conventionnés, il est préférable de choisir des médecins du secteur 1 et 2.

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