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Comment faire jouer mon contrat d’assurance dépendance ?

Si vous-même ou un de vos proches se trouve en perte d’autonomie, vous saurez, en lisant ce dossier, comment l’assureur évaluera votre degré de dépendance, ou contester sa décision.

Maintenant que vous avez demandé à faire jouer un contrat d’assurance dépendance, quelle en sera la suite ?

Dès qu’il aura reçu votre déclaration de sinistre, l’assureur vous fera parvenir un questionnaire qui lui permettra d’évaluer votre droit à bénéficier des garanties prévues par le contrat. Vous ferez compléter ce questionnaire par un médecin (de préférence votre médecin traitant), puis vous le retournerez au médecin conseil de l’assureur, ainsi que les pièces administratives ou médicales éventuellement réclamées.

Après avoir examiné toutes les pièces communiquées, le médecin conseil pourra, si elles lui paraissent suffisantes, demander à l’assureur de diligenter une expertise médicale.

Quand l’expert rendra son rapport, l’assureur statuera sur votre dossier après avoir pris avis de son médecin conseil. Si vous n’êtes pas d’accord avec cette décision vous disposez de plusieurs moyens de la contester.

Remarque

Il faut savoir qu’un assuré a toujours le droit de se faire assister par un médecin de son choix lors d’une expertise.

Comment l’assureur évaluera le degré de dépendance ?

Le contrat d’assurance prévoit comment le degré de dépendance sera évalué, lorsque la garantie sera mise en jeu.

En général, les assureurs se basent sur des grilles ou des tests, qu’ils combinent parfois entre eux, pour évaluer le degré de dépendance physique ou psychique (ou les deux).

Les plus usités sont :

  • La grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne),
  • La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources),
  • Le test de Folstein,
  • Le test de Blessed.

La grille AVQ (Actes de la Vie Quotidienne), c’est quoi ?

Cette grille recense plusieurs actes essentiels de la vie quotidienne, tels que :

  • S’habiller,
  • S’alimenter,
  • Se déplacer,
  • Se lever, se coucher,
  • Faire sa toilette,
  • Aller aux toilettes.

Pour qu’une dépendance soit classée comme partielle ou totale, un assureur exigera généralement que vous soyez dans l’impossibilité totale d’exercer seul un nombre minima de ces actes (2 sur 5 pour la dépendance partielle, 3 sur 5 pour la dépendance totale).

Cependant, ces actes peuvent aussi être décomposés en « sous-actes », représentant des fractions d’actions que vous serez capable d’exécuter seul. Par exemple, pour l’acte « s’alimenter », il peut être scindé en différentes actions : Se servir, découper les aliments, remplir un verre, porter aliments et boissons à sa bouche, mastiquer, avaler…

Au cas où vous seriez capable d’exécuter par vous-même un de ces « sous-actes », l’assureur pourra considérer que vous êtes à même d’effectuer l’acte « s’alimenter » au complet.

La grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso-Ressources), c’est quoi ?

Cette grille, qui est utilisée entre autres dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), regroupe dix activités corporelles et mentales (la cohérence, l’orientation, la toilette, l’habillage, l’alimentation, l’élimination urinaire et fécale, les transferts, les déplacements à l’intérieur et à l’extérieur, alerter), ainsi que sept activités domestiques et sociales (gestion, cuisine, ménage, transports, achats, suivi du traitement, activités du temps libre).

Certaines activités sont également découpées en « sous-activités ». Comme précédemment (voir ci-dessus la grille AVQ), le fait de pouvoir réaliser en autonome certaines de ces « sous-activités », de façon spontanée, totale, habituelle et correcte peut amener une modification dans le classement dans un des six groupes ISO ressources (GIR).

Pour être reconnu en dépendance partielle, un assureur exigera en général votre classement en GIR 3 ou 4. Et d’être classé en GIR 1 ou 2 pour être considéré en état de dépendance totale.

Attention

Dans le cadre de l’attribution de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA), l’assureur n’est pas tenu par le classement en GIR, il s’appuiera seulement sur l’évaluation de son médecin conseil.

Le test de Folstein, c’est quoi ?

Il s’agit d’un test destiné à mesurer le degré de la dépendance psychique.

Il comprend un ensemble de questions qui permettent de déterminer si une personne est apte à :

  • Se situer dans le temps et l’espace (l’année, le pays),
  • Mémoriser des informations simples,
  • Effectuer des calculs mentaux simples,
  • S’exprimer.

Chaque réponse étant notée, plus le score final est faible et plus la personne sera considérée comme dépendante.

Le contrat d’assurance dépendance, lorsqu’il prévoit le recours au test de Folstein, doit préciser le score minima (en général de 15/30) en dessous duquel l’assuré pourra bénéficier du versement des prestations.

Est-ce que l’attribution de l’Allocation Personnalisée (APA) garantit la reconnaissance par l’assureur d’un état de dépendance ?

L’APA, allocation versée aux personnes âgées de plus de 60 ans et en perte d’autonomie, ne garantit pas la reconnaissance de cet état par l’assureur.

La rente prévue par mon contrat d’assurance dépendance est-elle cumulable avec l’APA  ?

Oui, elles peuvent se cumuler.

Comment puis-je contester l’évaluation du degré de dépendance faite par l’assureur ?

En cas de contestation la plupart des contrats prévoit la possibilité de faire réaliser une expertise par un médecin tiers choisi d’un commun accord.

Remarque

Le coût de cette expertise est partagé entre l’assuré et l’assureur.

Si le contrat ne prévoit pas cette possibilité de tierce expertise, si vous ne voulez pas l’effectuer ou si vous n’êtes pas d’accord avec ses conclusions, il subsiste la possibilité de demander en référé la réalisation d’une expertise judiciaire.

Comment puis-je savoir si un proche en perte d’autonomie a souscrit à un contrat d’assurance dépendance ?

Il est recommandé d’informer ses proches que l’on dispose d’une assurance dépendance, et ce, dès la souscription du contrat.

Au cas où un proche n’aurait plus la capacité de savoir s’il possède une telle assurance, vous pourrez, pour le vérifier, demander une recherche des contrats via l’Association AGIRA.

Cette recherche est gratuite, et s’effectue au choix :

Remarque

Les pièces transmises à l’AGIRA doivent uniquement être des photocopies. L’AGIRA a 15 jours maximum pour traiter votre demande et l’adresser à l’ensemble des organismes d’assurance pratiquant l’assurance dépendance. Dans le mois qui suit la réception de la demande de l’AGIRA, les organismes d’assurance recherchent si l’assuré potentiel a souscrit un contrat d’assurance dépendance. Si un contrat a été identifié par un assureur, celui-ci adressera à l’assuré un courrier l’informant de l’existence de ce contrat.

La note Bonne-assurance.com

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