Les sélections du risque : Le risque médical

Sommaire du Mémoire

1 — Quels sont les enjeux de la sélection du risque en prévoyance pour les compagnies d’assurance vie ?
2 — Introduction
3 — Les aspects juridiques : Les devoirs de l’assuré
4 — Les aspects juridiques : Les sanctions juridiques
5 — Les aspects juridiques : La convention Belorgey
6 — Les aspects juridiques : La Commission Nationale de l’Informatique et Libertés (CNIL)
7 — Les sélections du risque : Le choix des franchises, des garanties et de leurs montants
8 — Les sélection du risque : Le risque professionnel
9 — Les sélections du risque : Le risque sportif
10 — Les sélections du risque : Le risque médical
11 — Les enjeux pour AXA : Les exclusions systématiques
12 — Les enjeux pour AXA : La fraude
13 — Les enjeux pour AXA : Les règles internes
14 — Les enjeux pour AXA : L’évolution des questionnaires
15 — Conclusions
16 — Annexes

Une grande majorité des dossiers qui sont soumis au siège pour validation sont des dossiers nécessitant une analyse du risque médical. La plupart des collaborateurs sont formés à l’analyse médicale, qui, comme nous l’avons établi plus haut, est un travail de « pré décorticage » des pathologies déclarées par les assurés pour faciliter le travail des médecins conseil, qui finalisent la tarification. Les collaborateurs du service qui sont habilités à travailler sur les dossiers médicaux, c’est-à-dire ceux qui ont signé la charte de confidentialité, ont suivi une formation pour pouvoir utiliser l’outil LifeGuide, fourni par notre réassureur SwissRe, qui nous permet de tarifer notamment différentes pathologies selon chaque garantie.

Comme expliqué précédemment, toutes les garanties ne sont pas considérées avec la même appréciation du risque. En effet, une certaine pathologie pourrait être acceptée avec une surprime minimale de 25% sur la garantie Décès/IPT, alors que la surprime pourrait être doublée voire triplée sur les garanties complémentaires pour la même pathologie. Cela peut être expliqué par la pathologie qui représente un plus grand risque d’engendrer un arrêt de travail plutôt qu’un décès.

Mais pour en arriver au processus de tarification finale, nous devons au préalable réunir toutes les informations concernant les maladies, les accidents, les affections longue durée, les arrêts de travail que l’assuré aura pu déclarer dans son questionnaire de santé et de mode vie. C’est pourquoi nous devons souvent demander des pièces médicales complémentaires aux assurés, il s’agit parfois de documents qu’ils doivent nous fournir eux-mêmes (compte rendu d’opération, compte rendu anatomopathologique, compte rendu du spécialiste en charge de la surveillance de la pathologie…) ou qui doivent être demandés à des professionnels de la santé directement (analyses sanguines, rapports médicaux…). Cependant, dès qu’un assuré déclare un arrêt de travail pour un burn out, une dépression, qu’il déclare avoir un traitement pour un diabète… Des questionnaires spécifiques sont à faire remplir et signés par les médecins traitants des assurés (questionnaire troubles du psychisme, questionnaire diabète…). Ces pièces médicales complémentaires sont évidemment envoyées par voie postale, sous enveloppes confidentielles, et sont à retourner avec le même soin : dans une enveloppe confidentielle, adressée au médecin conseil, afin de respecter le secret médical qui est le droit de chacun.

Il existe plusieurs types d’acceptation concernant les risques médicaux :

  • La surprime, qui permet de couvrir les garanties retenues par l’assuré, avec une cotisation majorée afin de rétablir l’équilibre sinistre/prime au cas où ce dernier arriverait. C’est une acceptation très courante, et elles peuvent varier de 25% jusqu’à 300%. Elles peuvent 23 également être dans certains cas, comme pour les risques sportifs, libellées en pourmillage. Généralement il s’agit d’une surprime pour des cancers par exemple. La surprime est susceptible d’être appliquée sur toutes les garanties.
  • L’exclusion pure et simple de la pathologie, qui permet de conserver la cotisation initialement annoncée lors de la souscription, mais qui ne couvre pas les arrêts consécutifs à la pathologie exclue. En effet il est question d’arrêts pour incapacité ou invalidité, et non de décès, car il est très rare d’appliquer des exclusions sur la garantie décès. Il est courant d’exclure des suites et conséquences d’une opération, ou des affections spécifiques (affections des genoux…)
  • L’ajournement, qui indique à l’assuré que le médecin conseil pourra statuer une tarification sur son dossier à l’issu d’une certaine période précisée sur le courrier d’ajournement, ou à la fin d’un protocole de soin, d’un traitement, ou d’une pathologie.
  • Le refus, qui signifie que le médecin conseil a jugé que l’état de santé de l’assuré ne lui permettait pas d’être couvert pour certaines garanties : notamment les garanties complémentaires, ou pour aucun risque.

L’évaluation des risques médicaux reste un pan très important du travail des rédacteurs en souscription et bien sûr des médecins conseils, puisqu’en effet les risques couverts dépendent avant tout de l’état de santé de l’assuré. Si une tarification médicale est mal exécutée, si une pathologie est oubliée, ou si une fausse déclaration n’a pas été remarquée, c’est la mutualité qui est mise en péril, et c’est le but même de l’assureur de garder un équilibre pour cette entité.

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