La franchise peut être définie en prévoyance individuelle comme le délai à partir de la date de survenance d’un sinistre, pendant lequel l’assuré ne touchera aucune indemnisation. La franchise est uniquement demandée pour la garante Incapacité (versement d’indemnités journalières), et ne concerne donc pas les garanties Décès et Invalidité. Elles proposent un nombre de jour durant lequel les droits à indemnisation ne pourront pas être invoqués, et elles sont dissociables les unes des autres. En effet, une franchise en cas d’hospitalisation peut être différente d’une franchise en cas d’accident ou de maladie. Elles varient en fonction du choix de l’assuré, qui peut par exemple choisir une franchise « ambulatoire » pour l’hospitalisation : la franchise débuterait donc à compter de la déclaration d’arrêt de travail pour incapacité même pour un seul jour d’arrêt. Évidemment, plus les franchises sont courtes, plus la cotisation sera élevée, car le risque de prise en charge du sinistre aura augmenté. Un assuré choisissant une franchise par exemple à 1/3/15 (le versement des indemnités commencera au bout du 2ème jour d’arrêt en cas d’hospitalisation, du 4ème jour en cas d’accident, et du 16ème jour en cas de maladie) paiera une cotisation plus importante qu’un assuré ayant retenu la franchise 30/30/30. Une première sélection du risque se fait automatiquement lors du choix des franchises retenues par l’assuré.
La franchise en cas de maladie représente un intérêt particulier pour les assurés, qui ont certainement déjà été confrontés à un arrêt de travail suite à des maladies courantes, comme un rhume, les indisposant au travail pendant souvent moins d’une semaine. S’étant aperçus des répercussions pécuniaires sur leurs salaires suite à leur arrêt, les assurés souhaitent souvent être bien pris en charge pour ce risque. C’est peut-être pour cette raison que la plupart du temps nous ne rencontrons pas de franchise en cas de maladie allant au delà de 30 jours, les assurés estimant sûrement que passé un mois, la franchise perdrait de son sens puisque beaucoup de maladie courantes ne conduisent pas à un arrêt de plus de 30 jours.
Précisons que la définition de l’accident et donc de l’application de sa franchise pourrait être la suivante : tout dommage corporel atteignant l’assuré, provenant de l’action soudaine, violente et imprévisible d’une cause extérieure. Aussi, même les pathologies considérées comme des accidents, notamment les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires, ou même les affections du psychisme consécutives à un accident sont considérées comme des maladies et seront soumises à la franchise retenue par l’assuré pour ce risque.
Un premier niveau d’analyse du risque peut également effectué à partir des garanties choisies et de leurs montants. Nous disposons d’un outil de cumul risque : il s’agit d’un tableau Excel, qui permet de multiplier les montants des garanties choisies par un coefficient qui a été choisi par les actuaires au regard des statistiques des sinistres. Pour être plus clair : chaque garantie comporte un risque, de survenance de sinistre, mais par exemple, le coefficient de multiplication de la garantie Décès/Invalidité Permanente Totale (il s’agit d’une garantie couplée) est de 0,5, alors que celui des Indemnités journalières toutes causes est de 1,5, car selon les statistiques il est beaucoup plus courant de régler un sinistre pour incapacité de travail (garantie indemnité journalière) que pour la survenance d’un décès (garantie décès). Une fois les garanties souscrites multipliées par ces coefficients, elles sont ensuite ajoutées les unes aux autres pour obtenir un total qui est appelé le « Capital sous risque ». Nous reportons ce nombre à une « grille de sélection médicale » qui est un autre outil dont nous disposons, et si le nombre dépasse 500 000€, des documents médicaux plus précis seront alors requis (rapport médical, analyse biologique, électrocardiogramme…) qui donneront lieu à une seconde analyse du risque dès réception de ces documents.