Les enjeux pour AXA : Les exclusions systématiques

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Sommaire du Mémoire

1 — Quels sont les enjeux de la sélection du risque en prévoyance pour les compagnies d’assurance vie ?
2 — Introduction
3 — Les aspects juridiques : Les devoirs de l’assuré
4 — Les aspects juridiques : Les sanctions juridiques
5 — Les aspects juridiques : La convention Belorgey
6 — Les aspects juridiques : La Commission Nationale de l’Informatique et Libertés (CNIL)
7 — Les sélections du risque : Le choix des franchises, des garanties et de leurs montants
8 — Les sélection du risque : Le risque professionnel
9 — Les sélections du risque : Le risque sportif
10 — Les sélections du risque : Le risque médical
11 — Les enjeux pour AXA : Les exclusions systématiques
12 — Les enjeux pour AXA : La fraude
13 — Les enjeux pour AXA : Les règles internes
14 — Les enjeux pour AXA : L’évolution des questionnaires
15 — Conclusions
16 — Annexes

Toujours dans l’optique de minimiser un maximum la réalisation d’un sinistre, il existe plusieurs exclusions générales qui sont indiquées directement dans les conditions générales qui sont mises à disposition des assurés lors de la souscription. Elles sont détaillées par type de garanties, les garanties décès/IPT excluent automatiquement les suicides et tentatives de suicide (pour IPT) durant la première année d’assurance.

Comme tous les contrats d’assurance, les faits de guerre sont exclus des garanties (le fond de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres infractions FGTI couvre les faits afférents au terrorisme). Concernant les garanties décès/IPT mais cette fois ci par accident : les faits de guerre, les conséquences d’une activité sportive à risque (définie dans la liste exhaustive que nous avons vue précédemment), les entraînements de sports nécessitant l’usage d’un engin à moteur, pas forcément d’un véhicule terrestre à moteur, les tentatives de records, sports en compétition, raids sportifs sont formellement exclus de cette garantie.

Comme pour le décès, la garantie incapacité exclue elle aussi les tentatives de suicides, les mutilations et autres lésions résultant d’un fait volontaire de l’assuré, les faits de guerre, les conséquences d’une activité sportive (idem que pour décès/IPT par accident).

Les conséquences d’un accident trouvant son origine dans l’usage de drogue ou d’alcool seront également non prises en charge par ce contrat et cette garantie. Il est également question de refus de prise en charge (d’exclusion donc) d’antériorité d’une pathologie ou d’un accident. En effet, une pathologie, un accident étant survenu avant la prise d’effet de l’adhésion ne sera pas indemnisé suite au délai de carence. Par ailleurs, si un arrêt de travail est déclaré pendant ce délai de carence, la pathologie ou l’accident ayant causé ce sinistre sera automatiquement et définitivement exclu du contrat jusqu’à la fin de ce dernier, en plus du refus de prise en charge du sinistre pour non respect du délai de carence (trois mois pour l’incapacité). Dans le cas où l’assuré souhaiterait faire un remplacement à la hausse sur ce même contrat, les délais de carence seraient abrogés (puisque l’assuré a déjà attendu trois mois une première fois avec son premier contrat pour que ses garanties en cas d’incapacité puissent être invoquées) mais dans la limite des garanties antérieures : le supplément des garanties, ou des montants sera soumis à ces délais de carence.

Au delà de ces exclusions pures et simples de certains risques, il existe également des limitations de garanties. En effet, les compagnies d’assurance sont très frileuses concernant certains types de pathologies, qui ne sont pas visibles, ou dont les symptômes ne sont pas vérifiables via une expertise médicale. C’est le cas des affections psychiatriques, des affections disco-vertébrales et musculaires, et de la fibromyalgie. Ces pathologies, si elles surviennent après le délai de carence, seront indemnisées à hauteur des garanties et des montants choisis, mais ne pourront excéder 365 jours d’indemnisation, et ce, qu’il s’agisse d’un ou de plusieurs sinistres (c’est parfois le cas avec les rechutes).

Après une discussion avec un médecin conseil dans le service, ce dernier m’a effectivement expliqué que ces maladies pouvaient très facilement être simulées par certains assurés mal intentionnés, ce qui expliquait ces limitations à un an d’indemnisation maximum, afin de limiter tout risque d’abus de leur part.

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