Les aspects juridiques : Les sanctions juridiques

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Sommaire du Mémoire

1 — Quels sont les enjeux de la sélection du risque en prévoyance pour les compagnies d’assurance vie ?
2 — Introduction
3 — Les aspects juridiques : Les devoirs de l’assuré
4 — Les aspects juridiques : Les sanctions juridiques
5 — Les aspects juridiques : La convention Belorgey
6 — Les aspects juridiques : La Commission Nationale de l’Informatique et Libertés (CNIL)
7 — Les sélections du risque : Le choix des franchises, des garanties et de leurs montants
8 — Les sélection du risque : Le risque professionnel
9 — Les sélections du risque : Le risque sportif
10 — Les sélections du risque : Le risque médical
11 — Les enjeux pour AXA : Les exclusions systématiques
12 — Les enjeux pour AXA : La fraude
13 — Les enjeux pour AXA : Les règles internes
14 — Les enjeux pour AXA : L’évolution des questionnaires
15 — Conclusions
16 — Annexes

Comme nous l’avons évoqué plus haut, les assurés doivent honorer un certains nombre de devoirs, et si ils y faillissent, ils peuvent se voir sanctionnés comme le prévoit le Code des assurances. Un assuré ayant fait une fausse déclaration intentionnelle, qui a pu être prouvée par l’assureur, pourra voir son contrat être annulé, et les primes dues conservées par la compagnie, en vertu de l’article L113-8 du Code des assurances. Rappelons que la nullité entraîne l’annulation rétroactive du contrat avec le maintient par l’assureur des primes payées par l’assuré et le remboursement par ce dernier des indemnités éventuellement versées. Lorsqu’une fausse déclaration non intentionnelle (omission de l’assuré sans volonté de dissimuler un élément aggravant le risque à l’assureur) est prouvée, l’article L113-9 est alors appliqué : la diminution du versement prévu est alors calculée via la règle proportionnelle de primes qui rétablit la juste prime d’un contrat. Dans le service souscription Prévoyance individuelle dans lequel je travaille, nous devons parfois traiter des cas de fausse déclaration. Bien que l’article L113-9 soit souvent appliqué dans le service des prestations, notre service souscription n’est pas en reste de ses fausses déclarations, et nous invoquons de temps à autre l’article L113-8. Dans le processus d’analyse du risque, comme cité plus haut, nous devons traiter des remplacements de contrats si l’assuré souhaite modifier les garanties de son contrat, ou ses franchises à la hausse ou à la baisse. Si ce même assuré détient déjà un contrat de prévoyance individuelle auprès de notre société, nous pouvons retrouver la souscription de ce même contrat (sur notre logiciel qui gère les documents en gestion électronique dématérialisée (GED) s’il a été souscrit depuis 2012, et en demandant les archives si il a été fait avant cette date) afin de vérifier quelles en ont été les conditions d’acceptation. Si l’assuré déclarait une pathologie sur un questionnaire médical au moment de sa première souscription, pour laquelle nous avions formulé une surprime, ou une exclusion qui avait été acceptée par l’assuré à l’époque, et qu’aujourd’hui il déclarait n’avoir aucun problème de santé (réponses négatives au Questionnaire Médical Simplifié ou QMS) nous l’inviterions à répondre au Questionnaire de Santé et de Mode de Vie afin de clarifier ce doute de fausse déclaration. S’il s’avère que ce même assuré renvoyait au médecin conseil le Questionnaire de Santé et de Mode de Vie (QSMV) toujours vierge de la pathologie déclarée sur son contrat précédent, la fausse déclaration intentionnelle serait alors facilement établie. Nous rédigerions alors un courrier à l’assuré lui indiquant qu’au vu de ses déclarations contradictoires, le nouveau contrat n’a pu être établi en raison de l’omission intentionnelle de sa pathologie, sans pour autant annuler le contrat initial. Néanmoins, dans le cas où un assuré souhaite faire un remplacement d’un contrat, en déclarant les antécédents médicaux qui lui sont propres, et qui sont en adéquation avec ceux qui ont été déclarés lors de son premier contrat, mais qu’il n’y déclare pas un sinistre qu’il a subi et qu’il nous a déclaré (qu’il ait été indemnisé ou non par la compagnie pour ce sinistre), nous procédons de la façon suivante : nous lui adressons également un courrier, en soulignant qu’au vu du sinistre qui a été déclaré au titre de son contrat de prévoyance, il n’a pas pu répondre par la négative à certaines questions du QSMV, ou du QMS et nous lui demandons de retourner à nouveau un QSMV cette fois ci en n’omettant aucune information de nature à aggraver le risque. Si toutefois l’assuré persistait à ne pas déclarer ce sinistre : nous annulerions la souscription du nouveau contrat.

Lors de la souscription, nous demandons parfois des pièces médicales complémentaires, qui sont des questionnaires à faire remplir par les médecins qui suivent l’assuré. Ils peuvent aller du médecin traitant jusqu’au spécialiste en charge d’une pathologie bien définie, afin de recueillir le plus d’informations possibles sur la nature du risque à couvrir. Dans le cas d’un remplacement à la hausse, (et non à la baisse, cf. page 25) nous demandons une sélection médicale. Si nous apprenions, au détour d’une analyse d’une de ces pièces médicales demandées auprès d’un professionnel de santé, que l’assuré était atteint d’une pathologie depuis une date antérieure à la souscription du contrat à remplacer, et que cette pathologie est jugée comme nécessitant une tarification autre que celle acceptée lors de la validation de ce contrat, nous procéderions alors à l’application de l’article L113- 8 du Code des Assurance. Le contrat serait alors annulé. La souscription du contrat venant en remplacement serait classée sans suite. Un courrier explicatif de cette sanction serait envoyé à l’assuré, il indiquerait que suite aux informations portées à la connaissance du médecin conseil lors de l’analyse des pièces médicales complémentaires demandées, une pathologie non déclarée lors de la souscription a été découverte. Cette pathologie aurait dû être déclarée comme nous l’avons vu précédemment au titre de l’article L113-2 du Code des Assurances. En effet, si elle avait été déclarée, le risque n’aurait pas été accepté avec la cotisation actuelle du contrat, ou sans exclusion. Il en va de même pour les risques sportifs par exemple si dans une pièce médicale complémentaire ou via une information donnée par l’intermédiaire d’assurance : si l’assuré ne déclare pas cette activité dite à risque (cf. annexe conditions générales et liste exhaustive des activités sportives considérées comme risquées par AXA) la même sanction sera appliquée.

Il n’est pas appliqué dans le service souscription l’article L113-8, puisque nous ne gérons pas l’indemnisation en cas de sinistre. Cette sanction est donc uniquement rencontrée dans le service des prestations.

Rappelons que l’exactitude des déclarations de l’assuré au moment de la souscription d’un contrat correspond à la deuxième obligation d’un assuré après le paiement de ses cotisations. Il est donc important d’indiquer pour tous les moyens à l’assuré qu’il encourt ces sanctions s’il n’est pas de bonne foi ou s’il omet une information qui pourrait modifier l’acceptation du risque qu’il fait prendre à son assureur.

L’assurance prévoyance individuelle n’est pas concernée par le droit à l’oubli, qui permet à un assuré de ne pas déclarer un cancer s’il est en rémission depuis plus de dix ans ou s’il en a été atteint avant sa majorité et que le protocole thérapeutique est terminé depuis plus de 5 ans. En effet, cette dérogation à l’article L113-2 du Code des Assurances est uniquement accordée dans le cadre d’une assurance emprunteur, et élaborée par un groupe de travail de la Commission Études et Recherche formée par la Convention AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé).