Les aspects juridiques : Les devoirs de l’assuré

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Sommaire du Mémoire

1 — Quels sont les enjeux de la sélection du risque en prévoyance pour les compagnies d’assurance vie ?
2 — Introduction
3 — Les aspects juridiques : Les devoirs de l’assuré
4 — Les aspects juridiques : Les sanctions juridiques
5 — Les aspects juridiques : La convention Belorgey
6 — Les aspects juridiques : La Commission Nationale de l’Informatique et Libertés (CNIL)
7 — Les sélections du risque : Le choix des franchises, des garanties et de leurs montants
8 — Les sélection du risque : Le risque professionnel
9 — Les sélections du risque : Le risque sportif
10 — Les sélections du risque : Le risque médical
11 — Les enjeux pour AXA : Les exclusions systématiques
12 — Les enjeux pour AXA : La fraude
13 — Les enjeux pour AXA : Les règles internes
14 — Les enjeux pour AXA : L’évolution des questionnaires
15 — Conclusions
16 — Annexes

« Faire confiance aux honnêtes gens est le seul
vrai risque des professions aventureuses»
«  -Audiard par Audiard (édition 1995) – Michel Audiard »

Si les assureurs avaient un leitmotiv, ce serait certainement «  Le risque zéro n’existe pas ». Conscients de cet état de fait, ils s’évertuent à essayer de minimiser les risques, dans la mesure du possible, et dans le respect des réglementations en vigueur. En effet, la profession d’assureur est réglementée, encadrée par plusieurs entités, notamment le Code des assurances, mais également le Code de la mutualité, le Code du travail, le Code de la consommation, le Code pénal, et contrôlée par l’Autorité de Contrôle Prudentielle et de Résolution que nous abrégerons ACPR.

Le contrat d’assurance qu’un assureur commercialise (s’il s’agit d’un intermédiaire d’assurance agent général ou courtier d’assurance agrémenté par l’ORIAS), qu’il conçoit (s’il s’agit de la direction technique d’une branche d’entreprise d’assurance), qu’il analyse (s’il s’agit du pôle souscription d’un service d’entreprise d’assurance) est signé par deux parties : l’assureur (qui va englober ici les trois professions susnommées) et l’assuré. Il s’agit d’un contrat synallagmatique. En effet, les deux parties s’engagent réciproquement : l’assureur a un devoir de conseil à respecter, tandis que l’assuré a un devoir d’honnêteté. Il doit faire preuve de bonne foi pour la bonne exécution du contrat. Cette obligation est stipulée dans l’article L-113-2 du Code des Assurances «  De répondre exactement aux questions posées par l’assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur l’interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques qu’il prend en charge ».

En effet, en assurance de personnes, contrairement à l’assurance de dommages, une visite de risques n’est pas possible. L’assureur se base sur les déclarations faites par l’assuré dans un premier temps, dans un second temps sur les déclarations faites par un professionnel de santé si l’état de santé de l’assuré nécessite une analyse plus approfondie par la société d’assurance. L’assuré doit alors impérativement être conscient qu’il s’engage à déclarer tout événement ayant eu un impact sur : sa santé, sa profession, son activité sportive… C’est pourquoi sur les bulletins d’adhésion (concernant le réseau commercial d’AXA), sur les fiches d’information précontractuelles, et à nouveau sur les conditions particulières du contrat, il est notifié que l’assuré doit honorer ce devoir. Il est également précisé que même si il ne fait pas preuve de mauvaise foi, il doit veiller à ne pas omettre d’éléments qui seraient de nature à faire modifier la juste acceptation du risque par l’assureur.

Nous demandons une parfaite transparence à nos assurés, afin de pouvoir au mieux évaluer le risque et accepter un risque avec des conditions parfois différentes d’un assuré considéré comme non risqué avant la souscription de son contrat de prévoyance individuelle…

Il est à souligner que les questionnaires d’acceptation du risque jugé comme discriminant et portant sur la vie privée des personnes physiques sont normalement interdits par le Code pénal (article 225- 1). Cependant, à titre exceptionnel, et en vertu de l’article 225-3 dudit Code, les questionnaires cités plus haut sont autorisées dans le cadre de l’élaboration d’un contrat de prévoyance individuelle «  les discriminations fondées sur l’état de santé, lorsqu’elles consistent en des opérations ayant pour objet la prévention et la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ».

Puisque les professionnels de la santé ont établi que le tabagisme actif était considéré comme responsable de 90% des cancers des poumons, les assureurs et les actuaires ont dû faire évoluer leurs conditions d’acceptation des contrats. Dès lors qu’un assuré déclare être fumeur, sa cotisation pour la garantie décès se retrouve majorée de 20% (en ce qui concerne la compagnie AXA). Il s’agit bien entendu d’une nouvelle obligation de l’assuré que d’être transparent avec son assureur sur cette information relevant de son mode de vie. Si la compagnie a un doute sur la bonne foi de l’assuré concernant cette déclaration (il peut déclarer être non fumeur sur la partie dite « administrative » du contrat alors que sur la partie médicale il déclare être fumeur) elle est en droit de demander à l’assuré de remplir une déclaration sur l’honneur attestant qu’il est non fumeur ou fumeur.

L’assuré doit également avertir son assureur en cours de contrat s’il connaît un changement d’activité professionnelle. Ce changement de profession pourrait altérer l’appréciation du risque faite lors de la souscription par l’assureur et il demande une nouvelle étude auprès des services de souscription car il pourrait demander un changement de cotisation et/ou de garanties. En effet, la classe de tarification risque d’avoir été modifiée, la profession pourrait être considérée comme à risque par la compagnie et elle pourrait être amenée à demander à l’assuré de remplir un questionnaire d’activité sensible. Aussi, l’assuré doit avertir son assureur, même en cours de vie du contrat s’il est amené à faire des déplacements de plus de 60 jours dans des pays considérés comme sensibles (hors de l’Union Européenne, Canada, Australie, Japon, Suisse et États-Unis), car l’assureur n’a pas pris en considération cet élément au moment de la souscription puisqu’il n’avait pas été déclaré, et ces déplacements font augmenter le risque de sinistre qui repose sur la personne de l’assuré. Si l’assuré a déjà contracté des contrats de prévoyance auprès d’AXA (qu’il s’agisse des produits de l’ancienne gamme comme Primordial, ou Héliade, Héliade TNS) les compagnies ont les outils afin de vérifier les montants souscrits et peuvent calculer le capital sous risque.

L’assureur doit demander à l’assuré si ce dernier détient d’autres contrats de prévoyance comportant des prestations en cas d’incapacité et/ou d’invalidité auprès de compagnies concurrentes afin d’éviter un cumul d’assurance. Le cumul d’assurance est rencontré lorsqu’un assuré s’est couvert «  auprès de plusieurs assureurs, par plusieurs polices, pour un même intérêt, contre un même risque », selon la le code des assurances (art. L. 121-4). Cela implique que l’assureur peut ensuite réclamer leur quote-part aux autres assureurs couvrant le même risque. «  Dans les rapports entre assureurs, la contribution de chacun d’eux est déterminée en appliquant au montant du dommage le rapport existant entre l’indemnité qu’il aurait versée s’il avait été seul et le montant cumulé des indemnités qui auraient été à la charge de chaque assureur s’il avait été seul » (Code des assurances, article L. 121-4). Si l’assuré est donc amené à déclarer un des changements cités ci-dessus en cours de contrat, l’assureur peut alors soit directement exclure la modification des garanties souscrites, soit proposer un nouveau tarif adapté à la nouvelle situation de l’assuré. Sur les conditions générales des contrats AVIZEN et AVIZEN PRO il est indiqué que ce nouveau tarif sera proposé via un avenant au contrat, mais les avenants n’étant pour l’instant pas encore possibles sur ces contrats, il convient alors de faire un nouveau contrat qui viendra en remplacement de l’ancien devenu erroné voire incompatible. Un remplacement peut être à la hausse (une hausse des garanties, des montants, une baisse des franchises) ou à la baisse (baisse des garanties, des montants, une hausse des franchises) et afin d’éviter de léser l’assuré, une clause abrogeant les délais d’attente est rajoutée par le service de souscription. En effet, l’assuré étant enregistré dans les livres de la compagnie, l’assureur est à même d’appréhender le risque couvert.

En cas de cessation d’activité professionnelle de l’assuré ou en cas de départ à la retraite, ce dernier doit en informer l’assureur afin qu’il puisse adapter son contrat, si par exemple il comprenait des garanties incapacité et/ou invalidité : l’assureur procéderait à une suppression des ces garanties afin e de ne laisser que la/les garantie(s) décès, ajustant de ce fait la cotisation du contrat à la nouvelle situation professionnelle de l’assuré. Néanmoins si l’assuré ne prend pas soin de notifier ces changements d’activités professionnelles à son assureur, le paiement des cotisations correspondant aux garanties devenues sans objet ne donne pas droit aux prestations de ces mêmes garanties.

In fine, il est évident que l’assuré doit informer son assureur de son âge exact (par le biais de sa date de naissance), de son identité (par le biais d’une carte d’identité nationale, d’un passeport, d’un permis de conduire, d’un titre de séjour valable) puisque les garanties auxquelles il peut souscrire ont une date d’échéance correspondant à l’année des 85 ans de l’assuré pour son capital décès, à ses 67 ans (ou du départ à la retraite notifié à l’assureur si il intervient avant cet âge) pour la garantie Capital Invalidité Permanente Totale (couplée à la garantie Capital Décès), aux garanties incapacité (toutes les indemnités journalières pouvant être souscrites) et aux garanties invalidité.

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