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Le tiers payant : Fonctionnement et Généralisation

Lors d’une consultation chez un professionnel de la santé il faut faire l’avance des frais et régler immédiatement le praticien. Par la suite, il faut transmettre une feuille de soins à l’Assurance Maladie pour que celle-ci (et la Mutuelle Santé si le patient en possède une) rembourse tout ou partie des frais engagés.

Définition

Le tiers payant permet un paiement rapide et sécurisé sans avance de frais grâce à la télétransmission d’un acte médical entre le professionnel de la santé, la Sécurité Sociale et la Mutuelle Santé (selon certaines conditions).

Le tiers payant partiel a pour objectif de dispenser le patient du règlement de la part remboursée par l’Assurance Maladie. Auquel cas, au lieu de rembourser le patient, l’Assurance Maladie rembourse directement le professionnel de la santé. Le patient doit donc régler uniquement le ticket modérateur.

Le tiers payant total permet de dispenser le patient de l’avance des frais de santé lors d’une consultation médicale.

  • Si le patient doit s’acquitter d’une participation aux dépenses médicales (les franchises de 1€ par consultation et de 0,50 € par boite de médicaments), celle-ci sera récupérée lors d’un règlement ultérieur.
  • Le tiers payant ne s’applique pas sur les dépassements d’honoraires.

Bénéficier du tiers payant

Il est possible de bénéficier du tiers payant dans différentes situations :

  • Au moment de la délivrance de médicaments par le pharmacien sur prescription médicale ;
  • Lors d’examens, soins, dispensés par des cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
  • En cas de consultation du médecin traitant tout en étant confronté à des difficultés financières.

Le tiers payant s’applique de droit

Dans certains cas, le tiers payant s’applique de droit :

La généralisation du tiers payant

Depuis le 1er janvier 2017, toutes les personnes couvertes à 100 % par l’Assurance Maladie, soit les Affections de Longue Durée (ALD) et les femmes enceintes dès le 6ème mois de grossesse peuvent bénéficier du tiers payant sur la part de la Sécurité Sociale lors d’une consultation médicale chez le médecin généraliste ou chez un spécialiste (sage-femme, chirurgien-dentiste, infirmier, kinésithérapeute…). Dorénavant, pour ces personnes c’est l’Assurance Maladie qui verse directement les frais de la consultation ou de l’acte médical au professionnel de la santé concerné.

Toujours depuis le 1er janvier, les médecins de villes* peuvent appliquer le tiers payant sur la part de l’Assurance Maladie obligatoire à tous les assurés. Cette mesure reste facultative et c’est au professionnel de la santé de décider s’il souhaite l’appliquer ou non.

C’est à compter du 30 novembre 2017,  que le tiers payant sera applicable à tous les patients sur la part de l’Assurance Maladie. Autrement dit lors d’une consultation médicale il y aura 0 € d’avance de frais, ou 6,90 € si le médecin ne pratique pas le tiers payant sur la part de la Mutuelle Santé.

La participation forfaitaire reste à la charge de l’assuré et sera récupérée ultérieurement par l’Assurance Maladie.

Afin de pouvoir bénéficier du tiers payant, il suffit de présenter sa carte vitale, mise à jour régulièrement, à la fin de chaque consultation. Mettre à jour sa carte vitale permet notamment d’actualiser les changements de situation comme la déclaration de grossesse par exemple. Pour mettre à jour sa carte vitale, il suffit de se rendre à la Sécurité Sociale ou auprès de certains pharmaciens qui disposent d’une borne dédiée.

* Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de la santé (hors établissements hospitaliers ou hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux).

[Infographie] La généralisation du tiers payant

Infographie sur la généralisation du tiers payant 2017

Les ALD et les femmes enceintes

Depuis le 1er janvier 2017, les ALD et les femmes enceintes bénéficie du tiers payant lors d’une consultation médicale. Mais concrètement quels sont les soins concernés ?

  • Pour les malades en ALD*, les soins exonérés du ticket modérateur dû à la ou les affections de longue durée sont soumis au tiers payant.
Les patients qui ne disposent pas de l’exonération du ticket modérateur ne peuvent bénéficier du tiers payant, tout comme ceux qui sont en suivi post-ALD.

* Ces patients sont pour la plupart atteints d’une ou plusieurs affections nécessitant un traitement prolongé. Ils suivent une thérapie particulièrement couteuse.

  • Pour les femmes enceintes, tous les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance sont soumis au tiers payant :
    • les examens prénataux et postnataux ;
    • l’examen du futur père ;
    • les examens obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans ;
    • l’intégralité des soins après 6 mois de grossesse et se terminant 12 jours après l’accouchement ;
    • l’examen du caryotype fœtal et amniocentèse ;
    • dépistage du virus de l’immunodéficience ;
    • le dosage de la glycémie ;
    • les séances de préparation à l’accouchement ;
    • interruption non volontaire de la grossesse ;
    • interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique ;
    • séances de rééducation abdominale.

Les Mutuelles Santé et le tiers payant

Certains contrats de Mutuelle Santé permettent également l’application du tiers payant. Avec un tel contrat, un assuré n’a plus à avancer les frais de santé pris en charge par sa Mutuelle Santé.

Ces contrats doivent être « responsables* » et répondre à des critères bien précis :

  • Faire explicitement mention de l’application du tiers payant sur les garanties proposées ;
  • Fournir une carte de tiers payant mentionnant de manière explicite les garanties couvertes par le tiers payant ;
  • Les conventions de partenariat avec des organismes de tiers payant* ou de professionnels de la santé, doivent être produites.

* Il existe une multitude d’organisme de tiers payant qui sont affiliés à différentes Mutuelles Santé :

LES DIFFERENTS ORGANISMES DE TIERS PAYANT
ALMERYS
VIAMEDIS
CARTE BLANCHE
SP SANTE
ACTIL
HARMONIE TP
PRO BTP
I SANTE

*Les Contrats responsables : Ces contrats ne prennent pas en compte les participations forfaitaires et franchises ainsi que les sanctions découlant du non-respect du parcours de soins. L’objectif étant d’inciter les patients à respecter le parcours de soins afin de les responsabiliser. Pour les compagnies, ces contrats sont taxés à 7 % (au lieu de 14%) et une taxe de solidarité de 6,25 % au profil de la CMU et de l’ACS est appliquée.
Voir la liste des mutuelles compatibles avec le Module Prise En Charge (PEC)

Voici la liste des professionnels de santé pouvant pratiquer le tiers payant et les codes correspondant indiqués sur la carte de tiers payant :

PROFESSIONNELS DE SANTECODE SUR  CARTE DE TIERS PAYANT
AudioprothésistesAUDIO
Auxiliaires MédicauxAUX
Chirurgiens-dentistesDENT
Etablissements de santéHOSPI
Laboratoire d’analyses médicalesLABO
MédecinsMED
OpticiensOPTI
PharmaciensPHAR
RadiologuesRADIO
Sages-femmesSAGE
TransportsTRAN

Les réseaux de tiers payant

Les organismes de tiers payant proposent à leurs adhérents des réseaux étendus de professionnels de santé répartis sur tout le territoire français pratiquant le tiers-payant. Ainsi, chaque organisme met à disposition de ces assurés des listes de partenaires (des laboratoires, des pharmacies, des opticiens, des dentistes, des établissements hospitaliers, des auxiliaires médicaux, des kinésithérapeutes, des transporteurs, des audioprothésistes, des fournisseurs de matériel médical …).

Grace à ces partenariats, il est possible d’accéder à des offres promotionnelles. Pour y avoir accès il suffit de présenter sa carte mutualiste en cours de validité.

Il existe des espaces en ligne dédiés pour trouver un professionnel proche de soi.

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