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Complémentaire santé – Quelles garanties correspondent à votre profil ?

Les mutuelles santé ont identifié des catégories de profils, adaptant spécialement leurs offres aux “jeunes”, aux “personnes actives” et aux “seniors”, chacune de ces populations présentant des attentes qui leurs sont propres.

Pour chacune de ces catégories, vous retrouvez selon les compagnies d’assurance les trois grandes familles de garanties avec des formules de couverture à 100%, 200%, 300% du tarif de base (base de remboursement), ou même aux frais réels des dépenses de santé.

La garantie 100% du tarif conventionné

Lorsque vous souscrivez une garantie 100%, vous êtes sûr de récupérer le ticket modérateur de la Sécurité Sociale. En effet, l’assurance maladie ne rembourse qu’une partie du tarif conventionné : 35%, 65% ou 70% de son fameux tarif de base. La partie restante est le ticket modérateur à la charge de l’assuré social.

Avec une mutuelle santé à 100%, vous vous remboursez à 100% du tarif de la Sécurité Sociale :

  • pour l’administration le tarif de base de la consultation d’un médecin généraliste, déclaré médecin traitant, est de 22 €, l’assurance maladie en rembourse 70%, les 30% restant, soit 6,60 € seront payés par votre mutuelle.
  • pour l’administration le tarif de base de la consultation d’un spécialiste, sur orientation du médecin traitant, est de 28 €, l’assurance maladie en rembourse 70%, les 30% restant, soit 8,40 € seront payés par votre mutuelle.

N’hésitez pas à vous rendre sur le site de l’assurance maladie, où sont affichés les tarifs de base pour les soins les plus courants.

Restent également à payer les récentes franchises instaurées dans la foulée du plan Douste-Blazy pour redresser le déficit de l’assurance maladie. Ces franchises, encore modestes (1 € ou 0,50 cts selon le type de dépense), mais acquises dans leur principe, sont directement soustraites du montant remboursé. Les complémentaires santé les plus actuelles incluent le remboursement des franchises.

Au final, la garantie à 100 % vous est parfaitement adaptée si vous ne consultez que des médecins pratiquant le tarif de base de la Sécurité Sociale. Au-delà…

Les garanties 150%, 200%, 300% du tarif conventionné

Les formules complémentaire santé à 150% et plus, sont plus chères mais nettement plus avantageuses car elles couvrent partiellement ou totalement les dépassements d’honoraires de vos médecins par rapport au tarif conventionné.

En réalité, beaucoup de spécialistes tarifient leur consultation à 40 €, voire 80 €, là où l’administration n’envisage qu’un tarif de 28 €.

L’assurance maladie vous remboursera les 70% réglementaires et votre complémentaire santé vous remboursera le ticket modérateur, plus tout ou partie du dépassement du tarif conventionné et toujours dans la limite des dépenses engagées :

Votre formule à 150% vous garantit d’obtenir le remboursement de 150% du tarif de base, soit 150% de 28 € = 42 €.

  • si votre médecin coûte 40 €, vous serez remboursé des 40 €
  • si votre médecin coûte 60 €, vous conservez 18 € à votre charge

Si la consultation d’un professionnel de santé à 60 € est régulière, vous privilégierez une mutuelle à 200% ou 300 %, afin de couvrir les dépassements d’honoraires. Ainsi vous garantissez les examens complémentaires chez d’autres spécialistes, comme l’achat de traitements onéreux et mal couverts par l’assurance maladie.

Pour faire ce choix, vous regarderez le coût de la cotisation de la complémentaire santé à 200% par rapport à la fréquence de consultation de tels spécialistes :

  • si votre mutuelle santé est souscrite pour 150% du tarif de base et que vous prévoyez au plus 5 consultations à 60 €, cela vous coûtera 90 € de votre poche au titre du dépassement non couvert. Combien coûte le supplément de cotisation pour être couvert à 200% ? Plus ou moins de 90 € ?

Les garanties aux frais réels

Le remboursement des dépenses de soins aux frais réels est souvent prévu par les mutuelles pour le forfait hospitalier ou pour les vaccins refusés, plus rarement pour couvrir l’ensemble des dépenses de santé.

Lorsque les complémentaires santé et les mutuelles proposent une couverture aux frais réels, sont surtout visées les consultations, examens et analyses classiques. Vous retrouvez la liberté de choisir vos médecins.

En revanche, dans ces formules, les prothèses, l’optique et le dentaire ne seront pas remboursés aux frais réels, mais profiteront d’un pourcentage préférentiel pouvant atteindre les 600%.

Comme son nom l’indique la garantie aux frais réels vous rembourse des frais de santé que vous engagez. Elle vous intéressera si vous subissez des traitements lourds, longs, non couverts par le 100% de la Sécurité Sociale. Ces soins se révèlent au total plus onéreux que le coût de la garantie frais réels de votre complémentaire santé.

La garantie aux frais réels est évidement l’une des plus chères. Elle se justifie pour mieux rembourser vos soins dont le tarif conventionné de la Sécurité Sociale est ridiculement bas, déconnecté de la réalité. Il en va ainsi :

  • des soins dentaires :
    alors qu’une couronne peut coûter 1200 €, le tarif de base est de 107,50 € ; (voir mutuelle dentaire)
  • de la correction optique :
    alors que vous pouvez raisonnablement débourser près de 400 € pour une monture et des verres (-6/+6), l’assurance maladie ne rembourse que 12,04 € pour les moins de 18 ans, et 2.29 € passé 18 ans. (voir mutuelle optique)

De mêmes écarts sont constatés en orthopédie ou en prothèses auditives.
Par ailleurs, le recours aux médecines douces ou alternatives est de plus en plus fréquent. La Sécurité Sociale ne rembourse pas, ou mal, ces dépenses de santé. L’acupuncture, l’homéopathie, et l’ostéopathie sont des pratiques qui se banalisent, mais ces disciplines ne sont pas reconnues par l’académie de médecine.

En revanche, avec une garantie aux frais réels, votre mutuelle peut vous offrir le remboursement de vos frais, sans se baser sur un quelconque tarif conventionné.

En effet le rôle de l’assurance maladie est avant tout de garantir à 100% les dépenses liées aux traitements de plus en plus coûteux des pathologies graves. Au niveau national, plus de la majorité des dépenses de santé a été remboursée par la Sécurité Sociale. Mais face à une population vieillissante, atteinte d’affections lourdes, il est normal que le remboursement des actes paramédicaux axés vers la prévention, voire la relaxation, soit laissé aux mutuelles.

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